viernes, 27 de noviembre de 2009

Manipulación de la molécula de tetraciclina para blanqueamiento dental

RESUMEN

La tetraciclina es un antibiótico que inhibe la síntesis proteica bacteriana.

Todas las tetraciclinas en concentraciones terapéuticas son principalmente bacteriostáticas y poseen un amplio espectro de acción.

Resultan primariamente fármacos de elección en odontología o pueden constituir una alternativa válida en pacientes con antecedentes alérgicos a betalactámicos.



Entre los efectos secundarios de la tetraciclina nos interesa destacar para el fin de este trabajo la tinción de los tejidos dentarios, desde el amarillo más o menos intenso hasta el pardo o azulado.

Imagen 1:
La tetraciclina administrada a embarazadas o niños mancha
los dientes causando un efecto antiestético muy grave.


La tetraciclina se fija a los tejidos en fase de calcificación bajo la forma química del complejo cálcico llamado quelato. Posteriormente experimenta una reacción de oxidación inducida por la luz, originando un producto que es el verdadero responsable de la tinción dental.


Imagen 2: Una sonrisa bonita queda muy pobre acompañada de unos dientes manchados de tetraciclina.



La tetraciclina es, pues, una molécula que conoce perfectamente el camino hacia los tejidos calcificados. Esta es la ventaja que buscamos aprovechar para nuestro fin. La tetraciclina administrada a dosis convenientes a gestantes o niños en edad de maduración dental intramaxilar indefectiblemente se dirige a esmalte y dentina tiñendo los dientes.

Establecemos como hipótesis de trabajo la manipulación en laboratorio de la molécula de tetraciclina original retirando la estructura química susceptible de sufrir foto-oxidación e incorporando grupos funcionales que de algún modo actúen como una cola blanqueadora.

Vamos a aprovechar la capacidad de orientación cierta hacia los tejidos dentarios de la tetraciclina empleándola, modificada, como vehículo transporte (carrier) de un blanqueador.

Diseñamos una pauta de investigación que comienza con animales de experimentación de crecimiento dentario continuado (roedores y lagomorfos) para estudiar atoxicidad y efectividad de la molécula experimental.

El propósito último de este trabajo es obtener una formulación, inocua para el humano, que administrada pautadamente a mujeres gestantes y niños en proceso de desarrollo dentario intramaxilar incorpore a la dentina la sustancia blanqueadora de modo que el diente erupcione manchado de blanco en la cavidad bucal.

OBJETIVOS

Sabemos que la tetraciclina se dirige a esmalte y dentina combinándose con el calcio y manchando los dientes de oscuro, en mayor o menor grado.

Las tetraciclinas son capaces de depositarse en dientes y huesos, especialmente si se encuentran en fase de desarrollo, formando un quelato con el calcio. Los depósitos de estos fármacos en los dientes son irreversibles. Las consecuencias prácticas son relevantes al producir manchas en los dientes de color amarillo o marrón si se administran durante el embarazo, especialmente a partir del tercer mes y hasta el momento en que se produce la calcificación completa de los dientes en el niño, es decir, 7 u 8 años.

Hemos obtenido una molécula derivada de la tetraciclina cambiando la cola oscurecedora por un blanqueador que esperamos conserve el poder de orientación de la misma.

Estudiaremos el crecimiento dentario de los roedores marcando sucesivamente los incisivos superiores para establecer la cronicidad o velocidad de erupción.

Con ello vamos a establecer el tiempo medio de erupción.

Administraremos tetraciclinas a dosis convenientes para corroborar la tinción en animales.

Con la molécula experimental obtenida formularemos una presentación para animales donde se estudiará atoxicidad y efectividad blanqueadora.

El paso final será la aplicación del producto en humanos voluntarios que abocará en la formulación comercial.





Imagenes 4 y 5: Dientes blancos. Una dentadura bien alineada y de color uniforme y claro es vital para la estética de la cara

MATERIALES Y METODOS

Estudio de la tetraciclina

Los antibióticos son substancias químicas producidas por varias especies de microorganismos (bacterias, hongos, actinomicetos) que suprimen el crecimiento de otros microorganismos, pudiendo producir su destrucción eventual.

La clasificación más común de los antibióticos está basada en la estructura química y los mecanismos de acción. También se clasifican los antibióticos por su espectro de actividad y por su efecto bactericida o bacteriostático.

La mayoría de las infecciones orofaciales de origen dental están mediadas por una flora mixta, compuesta por bacterias facultativas y anaerobias, en donde predominan estas últimas. En el 85-100% de las infecciones orofaciales se hayan implicados microorganismos anaerobios y de ellas, el 30-60% están originadas por anaerobios exclusivamente.

Las tetraciclinas son antibióticos que inhiben la síntesis de proteínas bacterianas al fijarse en la subunidad ribosómica 30s. En ella, bloquean el sitio receptor del complejo RNA-ribosoma impidiendo por ello la fijación del aminoacil RNA de transferencia y ello impide la adición de nuevos aminoácidos a la cadena peptídica creciente.

Las tetraciclinas forman una de las familias de antibióticos más antiguas (clortetraciclina 1948, oxitetraciclina 1950).

La estructura química es tetracíclica, de ahí su denominación.

Las tetraciclinas pasan la placenta, alcanzando concentraciones en líquido amniótico y plasma umbilical del 10-60% de la concentración plasmática. Se concentran en el tejido óseo y dental del feto por lo que no deben administrarse en embarazadas.

Las reacciones adversas pueden ser frecuentes y graves. Nos interesa entre ellas su capacidad para fijarse a determinados tejidos (huesos, dientes, hígado y riñón).

Todas las tetraciclinas en concentraciones terapéuticas son principalmente bacteriostáticas y poseen un amplio espectro que incluye bacterias Gram-positivas, gram-negativas, aerobias y anaerobias, espiroquetas, micoplasmas, rickettsias, clamidias y algunos protozoos.

Son tetraciclinas de acción corta la oxitetraciclina y la tetraciclina. De acción intermedia la metaciclina y demecociclina y de acción prolongada la doxiciclina y la minociclina.

Las tetraciclinas son fármacos de elección en odontología en el tratamiento de la periodontitis juvenil localizada y la enfermedad periodontal del adulto como tratamiento complementario a las técnicas de raspaje y alisado.

Asimismo pueden constituir una alternativa válida en el tratamiento de las infecciones orofaciales de origen dental en aquellos pacientes con antecedentes de alergia a los betalactámicos.

Las tetraciclinas no son efectivas en el tratamiento de infecciones virales o micóticas.

Entre los efectos secundarios de las tetraciclinas nos interesa destacar para el fin de este trabajo la alteración del color de los tejidos dentarios.

En algunas comunidades el 80% de los niños tratados con tetraciclinas presentan una discoloración pardo grisácea a amarilla de los dientes.

Este efecto secundario es permanente y está asociado con hipoplasia de esmalte y disminución del crecimiento del esqueleto en los niños prematuros.

El oscurecimiento de los dientes permanentes debido a las tetraciclinas está relacionado con la dosis total del antibiótico administrada.

MATERIALES Y METODOS

Farmacocinética

El ión calcio forma complejos llamados quelatos, de gran estabilidad, con ligandos tales como las tetraciclinas. Dicha afinidad puede explicarse por la gran cantidad de grupos funcionales dadores electrónicos que muestran las moléculas de tetraciclinas en uno de sus lados.

Así, en el esquema 1 se muestra la estructura molecular del antibiótico que da nombre al grupo donde se aprecia, en su parte inferior, los grupos funcionales que unen el ión calcio.


Esquema 1

MATERIALES Y METODOS

Repercusión estética en odontología

Sea cual sea la naturaleza de la coloración anormal, el profesional debe determinar si se limita a la capa superficial del esmalte o se concentra en las capas más profundas de dentina. La diferencia es importante ya que determina no sólo la complejidad y extensión del tratamiento conservador sin también la elección del tipo de éste.

La intensidad de la tinción por tetraciclina se puede clasificar en ligera, moderada o grave. La ligera va del amarillo claro hasta el gris pálido, uniformemente distribuida por toda la corona, sin formación de bandas. La moderada es una tinción de tonalidad más oscura o intensa gris o amarilla uniforme, sin bandas. En la tinción grave hay formación de bandas y clara concentración de la tinción en las regiones cervicales.

MATERIALES Y METODOS

Estudio de los animales de crecimiento dentario continuado: roedores y lagomorfos

Los roedores son animales muy antiguos; ya que los primeros aparecen en el Paleoceno hace aproximadamente 60 millones de años.
Se caracterizan por poseer un sistema dentario muy especializado, tienen dos incisivos de gran tamaño en cada maxilar los cuales son encorvados en arco, no tienen raíces y presentan esmalte solamente en la cara anterior, la parte blanda se va desgastando con el tiempo lo que origina un borde cincelado. Para remediar este desgaste - el cual es muy rápido - el crecimiento de los incisivos es contínuo.
Los caninos faltan siempre, y en su lugar se encuentra un largo espacio desprovisto de dientes (al que se denomina diastema) que separa a los incisivos de los molares. Los molares pueden tener diferentes formas, dependiendo del grado de diferenciación alcanzado por la especie considerada.


Imagen 6: Esqueleto de la cabeza de una nutria (Myocastor coypus). Los roedores son animales de crecimiento continuado en incisivos. Ideales para el estudio experimental planteado.


El grupo de los roedores está compuesto por las ardillas, los castores, las ratas de abazones, los ratones, las ratas topo, los lirones, los jerbos, los puercoespines, las nutrias, los conejillos de indias y las chinchillas. Los lagomorfos incluyen conejos y liebres.


Imagen 7: Lagomorfos (conejos). Familia cercana a los roedores y con características de crecimiento dentario parecidas.


Las chinchillas en cautividad desarrollan con cierta frecuencia una maloclusión dentaria, muchísimo más frecuente en las hembras jóvenes, por falta de abrasión de los incisivos según parece, que cursa con alargamiento de los mismos, sobrepasando a menudo los incisivos inferiores. La coloración dental normalmente amarillenta se pierde y los dientes se vuelven blancos, translúcidos y sin brillo.


Imagen 8: Roedores para experimentación


Esta enfermedad evoluciona a veces en forma aguda, casi tormentosa, matando al animal en pocos meses.



CONCLUSIONES

La estética es un valor clave en la sociedad actual.
La tetraciclina es un antibiótico que afecta gravemente la estética dental.
La idea de modificación molecular de la tetraciclina es factible y al alcance de nuestra ciencia actual. Partimos de la reflexión lógica: Si tenemos un producto que mancha los dientes de oscuro, ¿por qué no es posible obtener otro semejante que lo haga de blanco?.
Roedores y lagomorfos son animales idóneos para esta experimentación pues podemos constatar en poco tiempo lo que en humanos nos llevaría varias generaciones.
El propósito último de este trabajo es obtener un producto farmacéutico comercial, inocuo para el humano, que administrado a mujeres gestantes y niños en proceso de desarrollo dentario incorpore a la dentina la sustancia blanqueadora de modo que el diente erupcione 'manchado de blanco' en la cavidad bucal.
Manifestamos un planteamiento teórico con intención de que su publicidad atraiga inversores que financien el proyecto. Cualquier iniciativa a este respecto será atendida por los autores.
Este desarrollo ha sido presentado en IMPIVA y otros Organismos Oficiales de la Generalitat Valenciana para obtención de subvenciones a la investigación.



BIBLIOGRAFIA

Tratado de Odontología Tomo IV Sección XXXII Farmacología aplicada. Capitulo I. Antibióticos pp. 4317 - 4330

Tratado de Odontología Tomo I Sección V Microbiología Oral. Capítulo 6. Antibióticos. Pp. 583 - 598

Ronald E. Jordan Composites en odontología estética. Técnicas y materiales. Capítulo 3. Tratamiento conservador de las coloraciones anormales de los dientes. Salvat Editores. S.A., Mallorca, 47. Barcelona. España. pp. 93 - 142

Flórez J. Farmacología humana. Ed. Masson. Barcelona 1997. pp. 1131 - 1135

Rang H.P. Farmacología. Editorial Harcourt 2000. pp. 748-749

Velasco Martín, J.L. Farmacología y terapéutica clínica. Ed. Medicina 2000. 1993. pp. 491 - 494

Clark, Brater, Johnson. Farmacología médica. 1995. Mosby/Doyma libros. Barcelona. pp. 662-664


BIBLIOGRAFIA EN INTERNET

http://www.lafacu.com/apuntes/biologia/mamif/default.htm

http://www.infochin.com.ar/grau/7.html

http://www.mec.gub.uy/museum/mus_nat/DdD1.htm

http://www.cybertech.com.ar/dfgaston/Mamíferos.htm

Reconstrucción del sector anterior con resina directa.

Reconstrucción del sector anterior con resina directa. Procedimientos Clínicos 19907 visitas

A continuación se presenta un caso clínico en donde se reconstruye el sector anterior de una paciente que se encontraba insatisfecha con su aspecto dental. Hay que destacar el uso de la técnica estratificada e incremental, en donde se trabaja en base a resinas híbridas (color dentina-color esmalte), opacadores y tintes.







Material proporcionado por:

Dr. Alejandro Amaíz
Universidad Central de Venezuela.
e-mail: amaizflores@cantv.net




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La demanda estética de la población se ha incrementado, ya no basta cumplir con la función, ahora es necesario complementarla con el aspecto cosmético. Las restauraciones metálicas suelen ser removidas por resinas, y esto se debe a la presión que ejerce la misma sociedad.

A continuación se presenta un caso clínico en donde se reconstruye el sector anterior de una paciente que se encontraba insatisfecha con su aspecto dental. Hay que destacar el uso de la técnica estratificada e incremental, en donde se trabaja en base a resinas híbridas (color dentina-color esmalte), opacadores y tintes.

Los procedimientos clínicos se enumeran siguiendo el plan de tratamiento planteado:

1. Evaluación y diagnóstico del caso: Cada caso es diferente y amerita un estudio particular. recuérdese que de este paso depende el éxito del tratamiento final. Se debe evaluar la anatomía y morfología del diente, presencia de irritantes locales: cálculo o caries, restauraciones defectuosas, hábitos parafuncionales, contactos prematuros, grado de higiene del paciente, agentes que pigmenten las restauraciones (café, té, tabaco, etc.), entre otros.



Figura 1: Restauración defectuosa de resina en 11 y 21.

2. Selección del color: Se procede a la escogencia del color, teniendo en consideración que el color dentina se escogerá a nivel del cuello del diente (tercio cervical), debido a la delgada capa de esmalte que recubre esta zona. El color esmalte se selcciona a nivel del tercio incisal. Este procedimiento debe llevarse a cabo bajo luz solar natural, o en su defecto bajo luz proveniente de lámparas especiales que simulan la anterior. Se recomienda el uso de mapas de color, en donde se detallan características cromáticas inherentes al diente a tratar; también, se define el uso de tintes específicos o de opacadores.

Distribución del tipo de resina:
(Técnica Estratificada)

Resina DENTINA





Pigmento blanco (Opacador)
Resina con fluorescencia
Resina ESMALTE




Figura 2: Selección del color de la resina: tercio cervical-color dentina, tercio incisal-color esmalte; en este caso se utilizará opacador debido a la presencia de pernos peripulpares que se encontraban en la restauración antigua.

3. Confección de llave de silicona: Para facilitar y agilizar la reconstrucción del diente, se toma una impresión con silicona a la zona a trabajar, se remueve con un bisturí la porción vestibular y se revisa su adaptado a la estructura dentaria. Este procedimiento nos permite ahorrar material y a su vez, nos evita el contínuo chequeo de oclusión al terminar todos los pasos clínicos. Si el operador lo desea, puede saltarse este paso y realizar su restauración a mano alzada.

Figura 3: Confección de llave de silicona, después del recorte de la porción vestibular.
4. Eliminación de caries y/o restauración defectuosa: Con instrumental rotatorio se procede a remover todo el tejido afectado por la caries, así mismo la totalidad de la restauración anterior que no cumple con las demandas del paciente. Se recomienda el uso de fresas redondas, donde el tamaño de las misma será de acuerdo a la cavidad.
5. Biselado del borde cavo supercial: Siguiendo una angulación de 45 grados aproximadamente se procede a biselar los bordes de la cavidad. Esto permite la difuminación del color y el mejor adaptado de la resina al diente. Puede realizarse con una fresa multihojas o con una piedra de diamante grano medio punta redondeada.

6. Aislamiento del campo operatorio: Es preferible y más seguro trabajar con un aislamiento absoluto. Sobretodo cuando se trabaja en el maxilar inferior.

7. Grabado ácido: Con ácido fosfórico al 37%, siguiendo las indicaciones del propio fabricante. Se recomienda el uso de ácido en consistencia gel, ya que ofrece un mayor control del área a grabar.



Figura 4: Grabado ácido de la preparación.
8. Lavado y secado: El lavado será profuso por 5 segundos. No se debe desecar la dentina, para lo cual se indica el aire indirecto.

9. Técnica adhesiva: Aplicación del acondicionador y adhesivo, dependiendo del adhesivo a utilizar se recomienda frotarlo o no. Independientemente del método a seguir, se aconseja aplicar una ráfaga de aire para distribuir de manera uniforme el componente dentro de la preparación (2 segundos). Fotocurado por 20 segundos, siguiendo la técnica rampante.



Figura 5: Fotocurado del adhesivo por 20 segundos.
10. Forro cavitario: Se procede a colocar una delgada capa de resina fluida en toda la extensión de la cavidad, con esto se busca reducir el factor de contracción durante la polimerización. Después se procede a fotocurar por 40 segundos.

11. Implantación de capas de resina: Las capas no deben sobrepasar los 2 mm de grosor y serán adosadas a las paredes de la preparación, siguiendo las indicaciones del mapa de color anteriormente hecho. Los pigmentos y las caracterizaciones son resinas sin carga de relleno, por lo que tienen que colocarse entre la capa de resina de esmalte y la de dentina (límite amelodentinario). Al igual que los efectos de fluorescencia y opacidad.



Figura 6: Capas incremetales de resina, se puede observar como se inicia en la porción palatina con resina color esmalte, luego se procede a colocar el opacador y el efecto de fluorescencia.
12. Colocación de la glicerina: Justamente antes de fotocurar la última porción de resina, se pincela con glicerina la restauración, de esta forma se evita la capa inhibida de oxígeno y se facilita el pulido.

13. Chequeo oclusal con papel articular.

14. Acabado y pulido: Se pueden emplear discos y conos impregnados en pasta diamantada.


Figura 7: Caracterizaciones morfológicas, eliminación de excesos.
La estabilidad del color se percibe a los siete días consecutivos después de la obturación, al realizarse la humectación completa de la estructura dentaria.
Es necesario darle a los pacientes las indicaciones acerca de la higiene, el cuidado y mantenimiento que debe seguir para prolongar la vida de la resina en boca.

Figura 8: Pulido y estabilización del color después de 1 semana completa.

mas informacion para que vean las fotos ir a
http://www.odontologia-online.com/verarticulo/Reconstruccion_del_sector_anterior_con_resina_directa._Procedimientos_Clinicos.html

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MEDIDAS DE HIGIENE PARA EVITAR CONTAMINACIÓN MERCURIAL.

La amalgama dental es una mezcla de una aleación de varios metales (plata, estaño, cobre y zinc) con mercurio que es una sustancia altamente tóxica.

Para evitar efectos tóxicos doy las siguientes recomendaciones:

1.- Guarde el mercurio en recipientes irrompibles y de cierre hermético.
2.- Manipule el mercurio sobre superficies lisas con el objeto que se facilite su recuperación si se derramase.
3.- Limpie de inmediato el mercurio derramado y utilice succionadores de aire cuando se deposite en grietas o irregularidades del piso del consultorio.
4.- Utilice cápsulas de cierre hermético durante la amalgamación.
5.- No toque el mercurio ni la amalgama.
6.- Recupere todo mercurio o amalgama sobrante guárdelos en recipientes irrompibles que contengan agua o líquidos radiográficos de desecho.
7.- Trabaje en espacios bien ventilados.
8.- Preferiblemente trabaje con mascarilla o tapaboca.
9.- Evite colocar alfombra en el piso del consultorio.
10.- Evite calentar el mercurio o la amalgama.
11.- No utilice condensadores ultrasónicos.
12.- Sugiera evaluación de los vapores mercuriales dentro de los ambientes de consulta

LA CONTAMINACIÓN POR MERCURIO EN EL PERSONAL DE UNA UNIDAD ODONTOLÓGICA DE CARACAS, VENEZUELA

RESUMEN
El mercurio genera afecciones nerviosas, comportamentales, renales, inmunes y sexuales, entre otras. El personal que labora en la práctica odontológica, expuesto crónicamente a vapores de mercurio, constituye una población de riesgo toxicológico. El objetivo de este trabajo fue determinar el contenido de mercurio presente en el personal odontológico de un hospital venezolano, con el fin de evaluar el riesgo ocupacional. Para ello se colectaron muestras de sangre y orina del personal que labora en la Unidad Odontológica, los días lunes y viernes de cada semana durante cuatro semanas. El contenido de mercurio fue determinado mediante Espectroscopía de Absorción y Fluorescencia atómica con vapor frío. Mediante análisis de varianza se probaron estadísticamente las hipótesis relacionadas con la similitud en los valores de mercurio para los diferentes grupos humanos analizados y para los diferentes períodos de muestreo. Los niveles de mercurio en las muestras de orina del personal analizado resultaron por debajo del nivel umbral reseñado por la Organización Mundial de la Salud en 50 ?g/L (ppb) de Hg. En muestras de sangre, el 21% de la población evaluada presentó niveles superiores al valor umbral de 15 ?g/L (ppb) de Hg. Se encontraron diferencias significativas en el contenido de mercurio de sangre y orina entre los grupos laborales. El contenido de mercurio presente en la muestras de sangre del 21% de la población evaluada revela que este grupo está en riesgo toxicológico al metal, recomendándose análisis más exhaustivos en estas personas.

Palabras Clave: Odontología preventiva, salud ocupacional, mercurio y toxicidad, odontólogos, asistentes dentales, exposición ocupacional, espectrofotometría de absorción atómica.


ABSTRACT
Mercury generates nervous, behavior, immune and sexual affections, among others. The personnel working in dentistry, exposed chronically mercury steam, constitutes population in toxicological risk. The objective of this work was to determine mercury present in dentistry personnel of Venezuelan hospital, for evaluating the occupational risk. Blood and urine samples were collected of the personnel working in this Unit Dentistry, the days Monday and Friday of every week during four weeks. The mercury content was determined by means of spectroscopy of absorption and atomic fluorescence with cold steam. By means of variance analysis the hypotheses related to the similarity in the values of mercury for different analyzed human groups and different periods from sampling were proven statistically. Mercury levels in urine samples of analyzed personnel are underneath the level threshold reviewed by the Health World Organization in 50 ?g/L (ppb) Hg. 21% of evaluated population present levels superior to value threshold of 15 ppb of Hg in blood samples. Blood and urine mercury content between the labor groups were significantly differences. Mercury content present in blood samples of 21% of evaluated population reveals this group is in toxicological risk to metal, recommending more exhaustive analyses in these people.

Keywords: Preventive dentistry, Occupational health, Mercury and toxicity, Dentists, Dental assistants, Occupational exposure, Atomic absorption espectrofotometry.




INTRODUCCION
Dadas sus propiedades químicas, el mercurio ha sido utilizado ampliamente en la industria y en la medicina (OMS, 1978; WHO, 1991). Sin embargo, este metal genera múltiples afecciones nerviosas, de comportamiento, renales, inmunes y sexuales, entre otras (Morales y Reyes, 2003). Debido a los graves daños que ocasiona a la salud y al ambiente, el mercurio ha sido catalogado como un material peligroso (WHO, 1991).

En odontología, el mercurio es utilizado para la elaboración de las amalgamas empleadas en la restauración de los dientes tratados por caries. La amalgama dental típica es una aleación de color gris metálico compuesta por mercurio líquido (50%), plata (35%), cobre (2%), estaño (13%) y una pequeñísima cantidad de zinc. El mercurio hace posible la aleación entre los materiales y facilita el endurecimiento del material restaurado una vez que ha sido colocado en el diente. Un relleno oclusal típico en un molar humano contiene entre 750-1000 ?g de Hg y tiene un tiempo de vida útil de 7-9 años (Lorscheider et al., 1995).

El mercurio puede afectar el cuerpo si es inhalado o si entra en contacto con los ojos o la piel. La inhalación de vapores de mercurio debido a derrames accidentales durante la práctica odontológica, la liberación del mercurio durante el trabajo dental, y el respirar aire contaminado en el lugar de trabajo, o el contacto con la piel, son razones que indican que en la práctica odontológica existe un riesgo ocupacional de intoxicación con mercurio (Morales y Reyes, 2003).

Desde el punto de vista odontológico, el mercurio llega al cuerpo por cinco vías (OMS, 1978; WHO, 1991): (1) desde la cavidad bucal y nasal llegan vapores de mercurio a la circulación sanguínea y a través de los nervios, directamente al cerebro. (2) Los vapores de mercurio, al ser inhalados, penetran a los pulmones por las vías respiratorias y de allí pasan por el torrente sanguíneo, donde una parte del vapor se transforma oxidándose y formando iones de mercurio (Hgo? Hg+2). De esta forma es almacenado en órganos como el hígado y el riñón. (3) Durante la remoción de amalgamas de restauraciones viejas y debido al fresado a altas velocidades, se genera vapor de mercurio el cual puede penetrar al sistema respiratorio. (4) En la preparación de amalgamas pueden derramarse pequeñas cantidades de mercurio en la piel o permanecer en el ambiente, del cual se evapora contaminando el área de trabajo.

Actualmente, existe la tendencia mundial a descartar el uso del mercurio de las actividades humanas. Particularmente en odontología, existe una gran polémica acerca de la seguridad del uso de las amalgamas dentales en los pacientes y se ha demostrado el riesgo ocupacional al cual están expuestos los dentistas y asistentes dentales (Echeverría et al., 1998; Sandborgh-Englund et al., 1998; Bagedahl-Strindlundet et al., 1997: Lorscheider et al., 1995; Foo et al., 1993; OMS, 1978; WHO, 1991). En efecto, el riesgo ocupacional al cual está expuesto el personal dental debido al uso del mercurio inorgánico para la preparación de las amalgamas, así como también debido al fresado a altas velocidades de amalgamas al ser reparadas, ha sido ampliamente reseñado en la bibliografía (González et al., 1994; Akesson et al., 1991; Foo et al., 1993; OMS, 1978). Por esta razón, el personal odontológico constituye una población de alto interés para la realización de un estudio diagnóstico de contaminación por mercurio, basado en análisis de muestras biológicas de sangre y orina como indicadores del status fisiológico del individuo expuesto crónicamente a este metal.

Debido a la utilización constante del mercurio en las preparaciones dentales, es de esperarse que el personal odontológico contenga este metal en su cuerpo. El presente trabajo busca poner a prueba esta hipótesis.


MÉTODOS
Este trabajo fue realizado en la Unidad Odontológica de un hospital venezolano ubicado en Caracas, Venezuela. Esta unidad odontológica atiende las especialidades: periodoncia, endodoncia, cirugía dental, rehabilitación oral e impladontología.

Población y período de estudio
La población estudiada estuvo formada por diez y ocho (18) odontólogos, doce (12) asistentes dentales, cinco (5) técnicos dentales y un (1) miembro del personal de limpieza. Inicialmente se presentó este proyecto al personal de la Unidad Odontológica, enfatizando el riesgo ocupacional al cual están expuestos y los efectos de esta exposición crónica a los vapores de mercurio. Se les entregó un documento con el cual el personal autorizó y aprobó las pruebas que fueron realizadas. Se trata de la totalidad de la población que labora en la Unidad Odontológica y que participó voluntariamente en la realización de esta investigación, excluyendo el principio de aleatoriedad.

Captación de Muestras Biológicas
Se colectaron muestras de orina los días lunes y viernes de cada semana durante cuatro semanas consecutivas. Con esta periodicidad se cumplió con las consideraciones establecidas en la American Conference of Governmental Industrial Higiene (ACGHI, 1999) y en la Gaceta Oficial (Venezuela, 1999). Así mismo, se evaluó la influencia del inicio y el fin de la jornada de trabajo en la incorporación de mercurio en la población estudiada. Se sugirió que esta muestra fuese tomada de la primera orina de la mañana, antes de la jornada de trabajo (ACGHI, 1999; Venezuela, 1999). Igualmente se sugirió que la misma fuese colectada en envases comerciales de material plástico.

Las muestras se sangre fueron colectadas en las semanas inicial y final del período de muestreo. Se colectaron 3 ml de sangre en tubos de ensayo cerrados, previamente heparinizados, a fin de evitar su coagulación y no afectar la medición de mercurio presente. En la unidad odontológica, cada mañana de muestreo, se identificaron todas las muestras con el código asignado al individuo y al día correspondiente. Luego de rotuladas, fueron trasladadas en hielo seco al Laboratorio de Espectroscopía de Absorción Atómica para su procesamiento y análisis. Todas las muestras fueron analizadas por triplicado.

Determinación de Mercurio
Para la determinación de mercurio en muestras de orina se aplicó el protocolo propuesto por Perkin-Elmer, nota de laboratorio AA N° 23-E. Se utilizó un equipo generador de hidruros MHS-10 adaptado a un espectrofotómetro marca Perkin Elmer, modelo P.E. 460. Las alícuotas de 5 ml de muestra de orina acidificada fueron colocadas en los envases de reacción, se adicionó 5 ml de la mezcla ácida (1,5% HNO3 - 1,5% H2SO4) y 5 -7 gotas de KMnO4. Posteriormente fueron colocadas en el generador de hidruros permitiéndose el paso del agente reductor (NaBH4 en NaOH). El contenido de mercurio presente en las diferentes alícuotas fue determinado por espectroscopia de absorción atómica con vapor frío, por interpolación en la curva de calibración construida con un conjunto de patrones de calibración entre 0,02 g y 0,1 g de Hg.

Para la determinación de mercurio en muestras de sangre se aplicó el protocolo propuesto por PS Analytical LTD, nota de aplicación 022. Las muestras fueron preparadas agregando 1 ml de sangre en tubos de vidrio esmerilados, a los cuales se adicionó 3 ml de ácido nítrico concentrado (HNO3) y posteriormente 1 ml de agua oxigenada (H2O2). El método de digestión para las muestras de sangre fue el de microondas difuso o multimodo (Smith y Arsenault, 1996). El contenido de mercurio presente en las diferentes alícuotas fue determinado por Espectroscopía de fluorescencia atómica con generación de vapor frío, por interpolación en la curva de calibración construida con un conjunto de patrones de calibración entre 0,25 y 1,0 ppb de Hg.

Análisis estadístico
Se realizó un análisis de varianza (ANOVA) para un nivel de confianza del 95% para evaluar las hipótesis nulas: a) no existen diferencias significativas entre los niveles de mercurio presentes en grupos por ocupación (odontólogos, asistentes dentales y técnicos); y b) no existen diferencias significativas entre los niveles de mercurio determinados en las muestras según el día de muestreo.


RESULTADOS
El nivel de mercurio en las muestras de orina es utilizado como indicador biológico de exposición ocupacional. El máximo nivel de mercurio permitido en muestras de orina es de 50 ?g /L (ppb) para personal expuesto a vapores de mercurio (WHO, 1991). Los valores mínimos y máximos obtenidos en las muestras de orina y sangre se muestran en la Tabla I.


Tabla I
Valores mínimos y máximos de mercurio (ppb) obtenidos en
muestras de orina colectadas del personal que labora en la
Unidad Odontológica, durante el período de muestreo.



Tabla II
Valores mínimos y máximos de mercurio (ppb) obtenidos en muestras
de sangre colectadas del personal que labora en la
Unidad Odontológica, durante el período de muestreo




Se compararon los contenidos de mercurio en orina y sangre, promediando los valores de mercurio presentes en las muestras de los días viernes y los días lunes, con el fin de determinar la cantidad de mercurio excretada por un mismo individuo durante el mes de evaluación. Para la realización de este promedio se tomaron en cuenta los contenidos de mercurio determinados en cada muestra del día considerado. En las Tablas III y IV se resumen los valores promedio obtenidos para las muestras de orina y sangre, respectivamente.

Se puede observar, que al sustraer el contenido de mercurio determinado en las muestras de orina de los días viernes menos el nivel de mercurio determinado los lunes, el nivel de mercurio excretado los días viernes resultó mayor que el de los días lunes, en la mayoría de las muestras, siendo la máxima diferencia encontrada de 3,5112 ppb Hg. Similarmente, el nivel de mercurio en sangre encontrado los días viernes resultó mayor que el encontrado los días lunes, siendo la máxima diferencia encontrada de 10,9420 ppb Hg.

La Tabla V muestra los valores promedio de mercurio obtenidos en las muestras de orina según la actividad laboral durante cada día de muestreo. Se puede observar que los mayores valores se presentan en el grupo de los odontólogos y de las asistentes dentales, en la mayoría de los casos. También se puede apreciar que los niveles de mercurio excretados en cada grupo durante los días viernes son mayores que los excretados durante los días lunes, en la mayoría de los grupos, siendo el mayor valor de diferencia de 3,4937 ppb de Hg.

En las muestras de sangre analizadas y agrupadas en función del grupo laboral (Tabla VI) se observa que los niveles de mercurio en los días viernes son mayores que los niveles de mercurio en los días lunes, en todos los donantes agrupados según su actividad laboral. Igualmente se observa que los niveles de mercurio en la sangre son mayores en los Odontólogos y en las Asistentes Dentales; la mayor diferencia entre los promedios de los días viernes y lunes de la semana siguiente es de 4,7490 ppb Hg.

El Análisis de Varianza (ANOVA) de dos vías realizado para probar las hipótesis nulas: a) no existen diferencias significativas entre los niveles de mercurio en orina presentes en grupos por ocupación; y b) que no existen diferencias significativas entre los niveles de mercurio según el día de muestreo, indicó que existen diferencias significativas en los niveles de mercurio según la ocupación, pero no entre los días de muestreo. El ANOVA para probar estas hipótesis nulas en las muestras de sangre indicó que las medias de los niveles de mercurio difieren según el día en que es tomada la muestra con un p = 0,005. Igualmente, indicó que existe una interacción entre las variables estudiadas. No se observaron diferencias significativas entre los grupos analizados.


Tabla III
Valores promedio de los niveles de mercurio determinados
en las muestras de orina obtenidas los días lunes y viernes.

O: Odontólogos; H: Asistentes dentales; T: Técnicos Dentales; L: Personal de limpieza



Tabla IV
Valores promedio de los niveles de mercurio determinados
en las muestras de sangre obtenidas los días lunes y viernes.

O: Odontólogos; H: Asistentes dentales; T: Técnicos Dentales; L: Personal de limpieza



Tabla V
Comparación de los niveles promedio de mercurio en muestras de orina
de cada grupo de actividad laboral, durante el periodo de muestreo.



Tabla VI
Comparación de los niveles promedio de mercurio en muestras de sangre
de cada grupo de actividad laboral, durante el periodo de muestreo.




DISCUSION

Contenido de Mercurio en Muestras de Orina.
Como era de esperarse, los grupos que manipulan mercurio dentro de la Unidad Odontológica (odontólogos y las asistentes dentales) presentaron mayores niveles de mercurio en las muestras de orina (p < 0,05). Sin embargo, los niveles del metal encontrados en el personal evaluado no pueden considerarse como críticos e indicativos de intoxicación mercurial, ya que ninguno excede o se aproxima al valor umbral de mercurio reseñado para muestras de orina en 50 ?g/L de Hg (OMS, 1978, Venezuela, 1999).

Los contenidos de mercurio en la orina presentados por la población estudiada podrían considerarse como bajos al compararse con los resultados de Kelman (1978) quien reporta niveles de mercurio en orina de asistentes dentales de 38 ?g/L y para odontólogos de 22 ?g/L (WHO, 1991). Resultados similares fueron reseñados por Melo et al. (2000) en muestras de orina provenientes del personal odontológico del Ipasme en Barquisimeto, Edo. Lara, Venezuela. Igualmente, valores inferiores a los citados, han sido reseñados en Venezuela por Nadorfy y Méndez (2000) y por Rojas et al. (2000) estudiando poblaciones con actividades odontológicas en Caracas y Valencia, respectivamente.

Los niveles de mercurio de la población de la Unidad Odontológica estudiada son comparables con los encontrados por Naleway et al. (1985) de 14,2 ?g/L en muestras de orina de 4272 dentistas evaluados, a su vez determinó que sólo el 4.9 % de las muestras analizadas presentaban niveles sobre 50 ?g/L (WHO, 1991). Jokstad (1987) señala que sólo el 2% de una población de 672 dentistas presentó niveles superiores a 20 ?g/L (WHO, 1991). Nilsson y Nilsson (1986) determinaron que la concentración promedio de mercurio en orina era de 7 y 6 ?g/L para asistentes dentales y odontólogos, respectivamente (WHO, 1991). Echeverría et al. (1998) encuentran que el 80% de la población estudiada en su trabajo, presenta niveles inferiores a 20 ?g/L de mercurio.

En esta investigación, el 17,58% de la población presentó niveles de mercurio en la orina entre 5-10 ppb. Por otra parte, el 12% manifestó sentir tensión, nerviosismo y estrés. Piikivi y Tolonen (1989), encuentran cambios en los resultados de encefalogramas de 40 trabajadores expuestos a vapores de mercurio quienes presentaban niveles de mercurio en orina de 20 ?g/L (WHO, 1991). Tanto González et al. (1995) como Nadorfy y Méndez (2000) encontraron síntomas preclínicos asociados con la intoxicación mercurial en pacientes con bajos niveles de mercurio en orina, los cuales se manifestaron como cambios en el temperamento (tensión , angustia, y confusión).

Los bajos niveles de mercurio en orina encontrados en esta investigación, parecen estar asociados al comportamiento fármaco-cinético del mercurio en el cuerpo, ya que una vez que penetra las vías respiratorias, una fracción es oxidada en los glóbulos rojos y transportadas al riñón, donde es retenido y acomplejado por la unión con proteínas como las metalotioninas (Faria, 2003). Además, el mercurio puede ser acomplejado por otros órganos como el cerebro (Sandborgh-Englund et al., 1998) y puede ser analizado en otros compartimientos como sangre y cabello (Bello et al., 2002).

Contenido de Mercurio en Muestras de Sangre
Al comparar los niveles de mercurio encontrados en este trabajo con el contenido del metal en sangre reseñado en la literatura se puede observar que todos son superiores al rango normal de 0,005 - 0,02 ppb (WHO, 1991). Battistone et al., (1976) determinaron que el nivel de mercurio promedio en sangre era de 9,8 ?g/L para una población de 1.389 dentistas (WHO, 1991). Brady et al. (1980) determinaron en un estudio con 380 dentistas que la concentración promedio era de 8,5 ?g/L y el 7,4 % de la población estudiada presentaba niveles superiores a 15 ?g/L (WHO, 1991).

El 21% de la población estudiada presenta niveles superiores a 10 ppb indicando que se encuentra bajo riesgo toxicológico. A este respecto, Roels et al. (1982) indican que cuando el nivel de mercurio en sangre se encuentra entre 10-20 ppb, se presenta disfunción psicomotora preclínica relacionada con el sistema nervioso central (WHO, 1991). La Gaceta Oficial (Venezuela, 1999) establece que el índice biológico de exposición al mercurio tendrá un valor umbral de 15 ?g/L Hg en muestras de sangre para el personal expuesto. Para la Organización Mundial de la Salud (WHO, 1991) el valor umbral para personal expuesto es de 19 ?g/L Hg.

Durante el período de muestreo se observó que dos odontólogos, dos asistentes y un técnico, presentan valores de mercurio muy cercanos al límite (12 -14,75 ppb). Al revisar los datos suministrados por estas personas se observó que tanto los dos odontólogos como las asistentes dentales tienen más de 20 años desempeñándose en esta actividad y presentan presíntomas de intoxicación mercurial (estrés, fatiga, nerviosismo). El técnico, por su parte, tiene menos de un año trabajando en la unidad, no trabaja en otra clínica y no presenta síntomas de intoxicación mercurial.

Para estas personas aplica lo estipulado en el Artículo 20 de la Gaceta Oficial N° 5.382 (Venezuela, 1999) donde se estipula que: "Cuando el paciente sospechoso de intoxicación mercurial al ser evaluado muestre: a) clínica de intoxicación mercurial presente; b) niveles de mercurio en medios biológicos dentro de los niveles de umbral de daño y c) antecedentes de exposición al tóxico positivos, donde no se cumplen las medidas preventivas, comprobadas por Higiene Industrial. La conducta a seguir es la siguiente: a) separarlo del área comprobada como fuente de exposición; b) controles periódicos, clínicos y de laboratorio; c) verificar si el riesgo ha sido controlado en el ambiente en casos de exposición ocupacional; y d) retornarlo a su puesto de trabajo cuando la clínica y las condiciones del medio ambiente laboral lo permitan."

La variabilidad en el contenido de mercurio entre los grupos estudiados y entre las muestras de una misma persona durante los diferentes días de muestreo puede deberse a que la medida de mercurio en muestras de sangre refleja la exposición actual y reciente que tiene el individuo al momento de la toma de la muestra. Por ello las muestras de sangre se tomaron al finalizar la jornada de trabajo, tanto los días lunes como los viernes.

La continuidad de esta línea de investigación comprende el diagnóstico de otras unidades odontológicas en el país y la prueba de agentes quelantes como tratamiento para la dismininución del contenido de mercurio en el personal afectado.


AGRADECIMIENTOS
Este trabajo fue financiado parcialmente por el Fondo Nacional de Ciencia, Tecnología e Innovación FONACIT proyecto S12000000558 y por el Decanato de Investigación y Desarrollo de la Universidad Simón Bolívar (DID-USB). Los autores agradecen al personal de la Unidad Odontológica por colaborar con sus muestras para la realización de los análisis; al Laboratorio de Ingeniería Clínica de la Universidad Simón Bolívar (USB) por el apoyo logístico en el hospital; y al Laboratorio de Espectroscopía Atómica de la USB por el apoyo en el análisis de las muestras. A la Dra. Dilia Velázquez por la lectura crítica del manuscrito y sus oportunas observaciones y sugerencias.



REFERENCIAS

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Bello S, Rodríguez M, Fernández A, Ocando A, Contreras J, Granadillo V (2002) Niveles de mercurio en cabello de individuos expuestos ocupacionalmente en el área odontológica. Acta Odontol Venez 40: 123-128.


Echeverría D, Aposhian HV, Woods JS, Heyer NJ, Aposhian MM y Bittner AC (1998) Neurobehavioral effects from exposure to dental amalgam Hg (o): new distinctions between recent exposure and Hg body burden. FASEB J 12:971-80.


Faria M (2003) Mercurialismo metálico crónico ocupacional. Rev. Saúde Pública 37: 116-127


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Lorscheider F, Vimy MJ, Summers AO, Zwiers H (1995) The dental amalgam mercury controversy -inorganic mercury and the CNS; linkage of mercury and antibiotic resistance in intestinal bacteria. Toxicology 97:19-22


Melo B, Cortés B, Mujica M, Acosta C, D´Burg R, Coll B (2000) Exposición mercurial y estado de salud del personal que labora en el servicio de Odontología del Ipasme, Barquisimeto. Acta Odontol Venez 38: 24-31


Morales I, Reyes R (2003) Mercurio y Salud en Odontología. Rev Saúde Pública 37: 266-272


Nadorfy E, Méndez M (2000) Estudio epidemiológico de una población de higienistas dentales expuestas a contaminación ambiental por vapores de mercurio. Acta Odontol Venez 38: 10-14


Organización Mundial de la Salud. (OMS) (1978) Mercurio (Criterios de Salud Ambiental - I). Ginebra


Rojas M, Guevara H, Rincón R, Rodríguez M, Olivet C (2000) Exposición ocupacional y efectos a la salud del mercurio metálico entre odontólogos y asistentes dentales: un estudio preliminar. Valencia, Venezuela. Acta Científica Venezolana 51: 32-38


Sandborgh-Englund G, Elinder CG, Johanson G, Lind B, Skare I, Ekstrand J (1998) The absorption, blood levels, and excretion of mercury after a single dose of mercury vapor in humans. Toxicol Appl Pharmacol 150:146-153


Smith F, Arsenault E (1996) Microwave-assisted sample preparation in analytical chemistry. Talanta 43: 1207-1268
Venezuela (1999) Normas y procedimientos para definir los criterios clínicos y analíticos para determinar la intoxicación del personal expuesto a la contaminación mercurial y la conducción de casos clínicos. Gaceta Oficial No. 5382 Ext, de 28-09-1999.


World Health Organization (WHO) (1991) Inorganic mercury. (Environmental Health Criteria, 118). Geneva

ENDODONCIA BAJO ANESTESIA GENERAL

Desde el clínico tradicional, hasta el que cuenta con los recursos mas contemporáneos para el abordaje del sistema de conductos radiculares, el endodoncista como personal del equipo de salud enfrenta día a día una gran variabilidad de perfiles conductuales en la consulta pública o privada.
Si bien es cierto, que la Sociedad actual está cada día más conmocionada, no menos cierto es que la psiquis de sus integrantes constituye la principal víctima de este proceso social. Definitivamente, el factor colaboración-confianza inherente a cada paciente, es lo que le permitirá responder de manera asertiva ante cualquier tratamiento de salud y en nuestro caso ante un tratamiento endodóntico.
El endodoncista como elemento inmerso y pieza clave en el proceso de salud oral, debe estar consciente que cada vez son mas las posibilidades que lo acercarán a enfrentar pacientes con serios problemas conductuales, y en éstos deberá determinar las necesidades reales de cada caso junto a las variables que dependan de cada protocolo de tratamiento.
La anestesia general en estos pacientes, muchas veces representa la única opción, cuando ya se han agotado todos los mecanismos para poder obtener una actitud asertiva de colaboración del paciente ante el tratamiento.
El caso que a continuación vamos a describir, trata de un joven adolescente de 12 años, cuyo perfil conductual nunca permitió que se le realizaran dos tratamientos de conductos convencionales en los primeros molares inferiores, bajo el protocolo de anestesia local.
Acompáñennos durante este caso clínico donde veremos el otro lado de la Endodoncia a la cual estamos acostumbrados, aprenderemos de la anestesia general: sus antecedentes, sus fases, sus ventajas y desventajas, indicaciones, contraindicaciones y resultados del tratamiento bajo este protocolo. Además de los recursos endodonticos de trabajo ideales a emplear bajo esta condición, entenderemos cuando indicar anestesia general o sedación.
Acompáñennos a visitar las instalaciones de nuestra Facultad de odontología de la Universidad Central de Venezuela ( U.C.V.) donde los residentes del Postgrado de Endodoncia junto a otros residentes de diversos postgrados, atienden diariamente pacientes procedentes de diversas instituciones públicas referidoras, lo cual les permite una extensa práctica clínica y la experiencia para su futuro ejercicio como especialistas.
Gracias!!
En el mes de Enero de 2000, fue referido al Postgrado de Endodoncia de la (U.C.V.) un paciente de sexo masculino.12 años de edad, natural de Caracas, DF, de ocupación escolar bajo educación especial (Fig.1) referido por la Fundación de Acción Social Unidad Odontológica "Ricardo Ortiz Mattozzi"(U.O.R.O.M.), institución coordinada para tal fecha por la Dra. Maritza Mattozzi Od. docente de la cátedra de Dentaduras totales de la Facultad de Odontología de la (U.C.V.).
El paciente acude a la sala clínica de postgrado acompañado por un monitor de dicha institución quien se encargó de responder a ciertas preguntas durante la anamnesis. Paralelamente nos informan sobre la carencia de las figuras materna y paterna en nuestro paciente aunado a una actitud introvertida y poco sociable.
Desde el punto de vista odontológico, nuestro paciente fue referido por presentar tejido cariado de profundidad severa en el primer molar inferior derecho (46), que involucró el espacio de la cámara pulpar al momento de la eliminación de caries;
Fig 1.
el primer molar inferior izquierdo (36) igualmente fue tratado por tejido cariado profundo en otra cita posterior sin haberse expuesto el órgano dentino- pulpar; estos procedimientos fueron realizados previamente en la (U.O.R.O.M.).
Para el momento de dicha consulta y ante la exposición pulpar inminente, se decide colocar una cura sedante en el (46) junto a un cemento provisional (óxido de zinc-eugenol). Para el momento de nuestra evaluación, clínicamente pudimos observar la presencia de ambos cementos provisionales en 36 y 46, el resto de los dientes presentaban restauraciones preventivas tipo sellantes de fosas y fisuras, y tejidos blandos circundantes sin lesiones aparentes.
Fue de gran utilidad, la radiografía panorámica que nos enviaron desde el (U.O.R.O.M.), en la cual pudimos evidenciar el gran avance de la infección por caries en (36) y (46). (Fig.2)
Fig 2.
Igualmente el paciente permitió que se le tomaran placas periapicales con técnica de cono paralelo, mediante el dispositivo (XCP® Rinn) (Fig.3a y 3b)
F
ig.3a
Fig.3b
Podemos observar en el (46) como se ha involucrado el espacio de la cámara pulpar, el cual se ve ocupado
parcialmente por una zona radioopaca correspondiente al material restaurador provisional; las pruebas de vitalidad realizadas en este molar fueron evidentemente negativas debido a la presencia de un elemento sedante, sin embargo, tanto la percusión vertical horizontal y vertical resultaron positivas. En el (36) se observa la presencia de un elemento radioopaco seguido de un segmento radiolúcido subyacente, correspondientes a cemento restaurador provisional y tejido cariado que compromete el órgano dentino-pulpar; nótese además la retracción del cuerno pulpar distal. El ensanchamiento del espacio de ligamento periodontal en ambos molares es inminente. Las pruebas de vitalidad realizadas sobre el 36, arrojaron resultados positivos, así como las pruebas de percusión. Historia Medica:
Paciente aparentemente sano desde el punto de vista físico ( Según referencias.)
Historia odontológica:
Paciente bajo tratamiento odontológico integral para el momento de la evaluación
Nótese los dientes de la arcada superior antes y durante el tratamiento restaurador (Fig. 4); dientes de la arcada inferior antes y durante el tratamiento, donde se observa material restaurador provisional en 36 y 46. ( Fig. 5)
Fig. 4
Fig. 5
Una vez concluida la historia clínica, se procede a explicarle al paciente el procedimiento a realizar; y al momento de proceder con la técnica de anestesia troncular para el segmento inferior derecho, el paciente se resiste respondiendo de manera violenta a ser anestesiado, se realizan intentos para hacerle entender la importancia del tratamiento y los beneficios para su salud, siendo infructuosos todos los intentos para lograr anestesiarlo, se despacha el paciente y se le da nuevamente cita.
Esta vez, se intenta la adaptación a la consulta con la ayuda de personal especializado, siendo imposible conseguir una actitud colaboradora del paciente hacia nosotros. Por lo tanto se decide la interconsulta del
caso entre los postgrados de Odontología infantil ( Dra. Maricarmen Prieto. Od Odontopediatra ) ; Cirugía Bucal. Dpto. Anestesiología ( Dr. Alejandro Salazar. Medico Anestesiólogo ) ; (U.O.R.O.M.) Dra. Maritza Mattozzi Od. ( Coordinadora de la institución ) ; Endodoncia ( Dra. Mariela Fajardo. Od. Ms. Coordinadora del postgrado ) , ( Dr. Enrique Pérez Od. Ms. Docente del postgrado de endodoncia ); con el objetivo de tomar una decisión final en relación al tratamiento del paciente. Se decide aplicar anestesia general al paciente y proceder con el tratamiento de conductos en el (36) y (46) en la misma sesión.
¿Qué es la anestesia general?
La anestesia general se define como un estado reversible de inconsciencia producido por agentes anestésicos, con la pérdida de la sensación de dolor de todo el cuerpo (2). Estos agentes anestésicos o drogas, poseen una característica fundamental y es su reversibilidad, es decir, una vez que estas moléculas abandonan la célula, ésta retorna a su condición inicial o estado normal(4). La anestesia general se acompaña de pérdida de los reflejos protectores de la vía aérea, también puede acompañarse de pérdida de la capacidad para respirar espontáneamente, esto dependerá del nivel de profundidad de la anestesia(5,6).
¿Cuándo esta indicado aplicar anestesia general en odontología ?
De manera global se puede decir que la anestesia general está indicada en lactantes y niños pequeños (9), también se emplea en aquellos adultos que prefieren esta técnica a pesar de haberles explicado la posibilidad de usar la anestesia regional. Cuando la técnica quirúrgica es extensa. En pacientes con enfermedades mentales o con retraso en el desarrollo psicomotor. Cuando hay historia de reacciones alérgicas o tóxicas a los anestésicos locales o cuando el paciente recibe anticoagulantes.
Específicamente en el área odontológica podríamos precisar, que son indicaciones de anestesia general(10):
1.
Niños con experiencias previas médico-odontológicas iatrogenizantes y en los que no es posible lograr una comunicación positiva ni la cooperación necesaria para el tratamiento.
2.
Pacientes alérgicos a los anestésicos locales: Los anestésicos locales pueden provocar reacciones de hipersensibilidad en niños y adultos alérgicos.
3.
Niños y adultos con discrasias sanguíneas: La anestesia infiltrativa troncular puede provocar hemorragias en los espacios faríngeos laterales, aun estando el paciente en terapia adecuada para su discrasia.
4.
Enfermedad dental en niños con trastornos psicomotores o trastornos genéticos, en los que se asocia enfermedad dental y retraso metal o trastornos musculoesqueléticos, que impiden el tratamiento convencional con el paciente consciente.
5.
Niños con cardiopatías congénitas en los que se va a practicar un tratamiento extenso en los que esté involucrado remoción de procesos sépticos dentarios, restauraciones múltiples, o cirugía maxilofacial. En los niños portadores de cardiopatías congénitas el efecto de los anestésicos locales con catecolaminas puede ser perjudicial.
6
.
Pacientes odontofóbicos.
Ahora bien, pudiese surgir esta pregunta :
¿Por qué aplicar anestesia general y no sedación para nuestro paciente?
Primeramente, debemos entender el perfil conductual del paciente, para ello, hemos obtenido toda la información que nos ha llevado a concluir que este adolescente ha sufrido un impacto psico-social proveniente de la carencia de sus figuras materna y paterna, contando solo con la eventual visita de su abuela al centro de atenciones para estos adolescentes.
Todo ello ha generado en este joven una conducta de rechazo social y a la vez introvertida. Desde el punto de vista odontológico ello se ha reflejado en un paciente desconfiado y aprehensivo que nos demostró una conducta odontofóbica y violenta al momento de querer realizar nuestro tratamiento.
Otra razón es que la sedacion como procedimiento, se divide en dos niveles. Un nivel superficial o consciente donde hay una disminución de los niveles de conciencia del paciente y por lo tanto puede responder a los estímulos externos. Y un nivel profundo, donde se obtiene una disminución muy importante, tanto de la conciencia como de la capacidad respiratoria, a estos niveles de profundidad la ausencia de reflejos protectores de las vías aéreas es inminente, particularmente a nivel de la glotis, la cual puede entrar en disfunción e implicar un grave riesgo para el paciente. . Por lo tanto, es importante aclarar que la aplicación de anestesia general está realmente indicada en este paciente ya que se trata de un joven con mal comportamiento y el procedimiento a realizar es de largo tiempo, es por ello que la anestesia general sería en este caso un mecanismo de protección. (27)
¿Qué es la evaluación preanestésica?
La evaluación preanestésica es una valoración global del paciente con el fin de que su curso preoperatorio sea el mejor posible, debe incluir la anamnesis, el examen físico y los exámenes complementarios. no existen pruebas que por definición deban ser obligatoriamente realizadas, éstas deben ser solicitadas a juicio del anestesiólogo. El objetivo general (11) de la valoración preanestésica es reducir la morbi-mortalidad preoperatoria, Los objetivos específicos son mejorar las condiciones preoperatorias del paciente, mejorar su ansiedad y planificar la anestesia. La valoración preanestésica puede ser hecha en régimen ambulatorio u hospitalizado. La valoración preanestésica en régimen ambulatorio es la que particularmente nos interesa en anestesia general Y sedación para procedimientos odontológicos, pues es la que habitualmente realizamos en la facultad de odontología de la Universidad Central de Venezuela. En el caso de la valoración ambulatoria, el paciente es referido al anestesiólogo o a la consulta preanestésica cuando se hace la indicación quirúrgica, el anestesiólogo previa evaluación del paciente, solicita los exámenes complementarios que se requieran así como las evaluaciones por otros especialistas que sean necesarias. Posterior a esto, se fijará la fecha de la intervención. En la consulta preanestésica se deberá realizar un informe de las apreciaciones resultados y sugerencias del anestesiólogo que efectúa la valoración, destinada al anestesiólogo que suministrará la anestesia, pues puede no ser el mismo. En el caso de anestesia para procedimientos odontológicos (12), el paciente deberá recibir del anestesiólogo, una información clara y detallada sobre lo que deberá realizar previo a la intervención. También se aprovechará la consulta preanestésica para informar a los padres; debido a que son los padres, una parte importante en la práctica de procedimientos bajo sedación o anestesia general(13), pues para evitar posibles complicaciones, éstos deben seguir en forma correcta todas las indicaciones pre y pos operatorias. El anestesiólogo debe explicar las técnicas anestésicas, la monitorización y los cuidados pos operatorios que el niño debe recibir. La consulta preanestésica sirve para brindar toda esta información a los padres del paciente; además de brindar apoyo para calmar posibles angustias de los padres ante el procedimiento anestésico. La sedación por su parte, requiere también de una evaluación Previa, según las pautas de sedación (7), elaboradas por los comités de las Sociedades de Anestesiología y Pediatría de Norte América, ésta requiere de una evaluación del estado de salud del paciente, dicha evaluación debe ser tan rigurosa como la evaluación preanestésica clásica. Otro de los objetivos de la evaluación preanestésica es la de ubicar a cada paciente en uno de los grupos de la clasificación "ASA", la cual, según la Sociedad Americana de Anestesiología, es una escala de riesgo basada en las condiciones generales del paciente, de esta manera los grados de la clasificación "ASA", son:
ASA I:
Paciente sano.
ASA II:
Paciente con enfermedad sistémica leve o compensada.
ASA III:
Paciente con enfermedad severa o descompensada.
ASA IV:
Paciente con enfermedad sistémica que amenaza su vida.
A
SA V:
Paciente moribundo.
Según las pautas de sedación, los paciente ubicados en las categorías ASA III o IV, requieren cuidados especiales y no son candidatos a ser sedados para procedimientos odontológicos. De igual manera no deben recibir anestesia general de tipo ambulatoria pues requieren de cuidados pos operatorios especiales que sólo pueden ser suministrados en un hospital.
Área de quirófano Fc. Odontología UCV. (Fig.6)
Una vez realizada la evaluación preanestésica del paciente y verificados todos los exámenes complementarios, se le asignó cita a primera hora de la mañana el día de la intervención. Se procedió con el cambio de vestimenta, se le administro un tranquilizante menor (benzodiazepina) via oral, Doricum®, Norcurom® a razón de 0,08mg/Kg .peso y un narcótico inductor de anestesia, Diprivan® a razón de 2,5mg/Kg.peso .y se comienza aquí con la primera fase de la anestesia o fase pre-anestésica. Posteriormente se procede a la siguiente fase o fase de inducción anestésica mediante sedacion inhalatoria por acción del oxido nitroso.
¿Cuáles son los agentes inhalatorios empleados en la anestesia general?
Incluye este grupo al óxido nitroso, al enflurano, al Halothano, al isoflurano y más recientemente al Sevoflurano. El óxido nitroso es el más antiguo de los anestésicos inhalatorios pero a pesar de eso, el más usado hoy en día. Fue introducido por primera vez para su uso en anestesiología por Horacio Wells. El Oxido Nitroso(21) ("N2O") es un gas incoloro, inhodoro y no irritante, a temperatura ambiente se almacena en forma líquida en cilindros especiales, concentraciones de "N2O" mayores de 50% pueden producir amnesia y analgesia. Difunde rápidamente a la sangre desde el saco alveolar . El "N2O" no es alergénico. Efectos sobre órganos y sistemas: A nivel del S.N.C., su acción se produce fundamentalmente sobre la corteza cerebral a través de un mecanismo de acción desconocido, cuando se suministra a concentraciones fisiológicas afecta fundamentalmente los sentidos del tacto y el oído, también disminuye la sensibilidad al dolor. Sobre el sistema cardiovascular: el N2O a concentraciones del 70%, puede producir una discreta disminución en la contractilidad de la fibra muscular cardiaca. Sobre la respiración: Casi ningún efecto se ha observado a concentraciones no mayores del 80%. Hematopoyesis: El N2O puede producir experimentalmente anemia perniciosa, por su acción de inhibición de la Metioninsintetasa, una enzima envuelta en el metabolismo de la vitamina B12 , que actúa sobre la médula para la producción de cuerpos formes de la sangre. El N2O, no actúa sobre la fibra muscular estriada ni sobre el útero grávido.
Los agentes halogenados(22): Halothano y Ethrane, son compuestos hidrocarburos halifáticos, empleados comúnmente en anestesiología para brindar analgesia, inconciencia y relajación. Sobre el Sistema Nervioso Central (S.N.C.) los halogenados producen depresión; la función cortical se deprime con dosis inferiores a las necesarias para deprimir la función medular. El Ethrane a concentraciones de 2% o superiores podría producir actividad epileptiforme sobre todo cuando se acompaña de disminución de la concentración de dióxido de carbono. A nivel cardiovascular los halogenados producen dilatación de los vasos de capacitancia y de resistencia, también producen un efecto cronotrópico e inotrópico negativo. De singular importancia, lo constituye el hecho de que el Halothano sensibiliza al miocardio a la acción de las catecolaminas tanto endógenas como exógenas, por lo que se sugiere no infiltrar el tejido subcutáneo o la mucosa bucal con dosis mayores de 2*gr./Kg. de adrenalina durante los procedimientos quirúrgicos. En el sistema respiratorio, los halogenados causan depresión respiratoria en forma dependiente de la dosis, lo cual resulta de sus efectos a nivel medular, al deprimir los centros medulares de la respiración. A nivel hepático: Puede verse "hepatitis por halotano" en algunos pacientes, posterior a una exposición al agente
halogenado. A nivel muscular: los agentes halogenados producen relajación muscular. A nivel renal: disminuyen el flujo sanguíneo renal y la tasa de filtración glomerular, pero con escaso significado clínico. El metabolismo de los anestésicos inhalatorios es fundamentalmente hepático y su excreción renal, pero la vía respiratoria constituye otro punto importante para su eliminación.
Aplicación e inhalación de óxido nitroso (fig.7)
Fig. 8
Una vez logrado la pérdida de la conciencia, se procede con la intubación nasotraqueal (Fig.8) maniobra donde participa gran parte del equipo de trabajo y la cual permite conseguir el plano quirúrgico que se desea para proceder con la intervención.

Equipo de trabajo en el área de quirófano:

Médico Anestesiólogo (Dr. Alejandro Salazar. UCV)

Residente (R-2) del postgrado de anestesiología (Dr. Carlos Sanin)

Enfermera

Operador ( Residente R-2 del Postgrado Endodoncia. Od. Daniel García. UCV)

Ayudante de operador (Br. Claudio Costante Ch .UCV)
Logrado el plano quirúrgico, se procede a la compactación de gasa estéril en la zona faríngea para proteger la vía aérea y además esto garantiza la imposibilidad de cualquier accidente durante el tratamiento que pueda comprometer las vías aéreas del paciente (Fig.9); igualmente se realiza la oclusión palpebral forzada, la cual garantiza la condición húmeda de la cornea y evita la resequedad y posibles lesiones en su superficie (Fig.10), bajo estas condiciones, con el monitoreo estricto de los signos vitales y la adecuada hidratación parenteral sobre nuestro paciente, las condiciones están listas para nuestro trabajo.
Packing de gasa estéril.Fig.9
Fig.10 Paciente con oclusión palpebral forzada. Plano quirúrgico estable para comenzar los tratamientos de conductos.
Considerando que debíamos tratar los primeros molares inferiores en una sesión, nos valimos de la ayuda de ciertos recursos que nos permitiesen optimizar la terapia y obtener resultados predecibles como en cualquier tratamiento de conductos. Para ello procedimos con todo el protocolo de aislamiento absoluto, empleamos instrumentación mecanizada con la serie de instrumentos de gran conicidad (GT® Tulsa Dental, Ok.USA), (Fig.11) Localizador apical electrónico de tercera generación( Neosono® Satelec, Barcelona, Esp.); Lubricantes del sistema de conductos( RcPrep® ESPE. Premier. USA); Irrigación abundante con hipoclorito de sodio al 5.25% ( Clorox® ) y finalmente se empleó compactación lateral de gutapercha estandarizada ( Diadent® ).
Primeramente, comenzamos a tratar el 46 y posteriormente el 36. La activación de la turbina o pieza de mano se hace mediante una conexión de la misma a un tanque de gas nitrógeno, el cual proporciona gran potencia en la acción de corte de la fresa; otro aspecto importante lo representa la alta succión de líquidos, la cual se realizó por una bomba succionadora independiente. Fue imperativo que durante el procedimiento, el operador y su asistente trabajaran parados, ya que la mesa o camilla del paciente así lo exige (Fig 12); el aspecto de iluminación de campo estuvo cubierto por el aporte de luz proveniente de la lámpara sialítica.
Fig.11 Instrumentación mecanizada con limas ProFile GT® activadas a 300RPM por un motor piezo-eléctrico. Nótese el campo de aislamiento absoluto y arco de Young ®. Paciente en fase de mantenimiento de anestesia.
Durante nuestro trabajo, el anestesiólogo esta constantemente vigilando y monitoreando al paciente, es una fase que exige de mucho auto-control y que genera tensión en el equipo medico, ya que la vida del paciente depende una maquina que hace de las veces de pulmón artificial y de los niveles sistémicos de droga.
MONITORIZACIÓN DURANTE LA ANESTESIA GENERAL Y LA SEDACIÓN
Además de Estructura adaptada, bloque quirúrgico bien compacto, quirófano, sala de recuperación y personal calificado. Se establecen universalmente "estandares" (16) de monitoreo o vigilancia para el paciente que será sometido a anestesia general, éste debe incluir: Estetoscopio precordial o esofágico, Electrocardiograma y presión arterial incruenta y continua, Oximetría de pulso, Temperatura, Capnografía, Espirometría, Fracción inspiratoria de oxígeno, alarmas de desconexión, alarmas de sobre presión de la vía aérea.
En el caso de la sedación, las pautas actuales sugieren que para este procedimiento se cuente con: Equipo que permita suministrar presión positiva de oxígeno, capaz de brindar concentraciones de dicho gas del 90%; succión adecuada con diversos catéteres o sondas para succión; equipo para monitoreo no invasivo de tensión arterial (tensiómetro manual o electrónico); monitoreo de saturación de oxígeno (oxímetro de pulso); equipo para manejo de la vía aérea (laringoscopio, sondas de mayo, sondas o tubos endotraqueales); un "carro de emergencias" con drogas apropiadas para soporte vital avanzado, con suficiente provisión para brindar soporte vital hasta que el paciente sea conducido a una área de mayor atención(7,8).
Fig.12 Posición de trabajo del operador Instrumentación mecanizada. Paciente en fase de
mantenimiento de anestesia.
Aun cuando no representó una situación deseable que el dique de látex se rompiese levemente una vez culminada la limpieza y conformación del sistema de conductos en el 36 (Fig.13), contábamos con la garantía de un campo con una secreción salival disminuida como consecuencia del agente anestésico en el torrente sanguíneo y además de un packing o compresión de gasa ubicado en todo el istmo de las fauces, excelente succión independiente y la acción de la lámpara sialítica para garantizar la estabilidad del aislamiento y proceder a realizar la compactación lateral de gutapercha (Fig.14).
Fig. 13. Diente 36. Presencia de 4 conductos, 2 mesiales y 2 distales. Cámara y conductos limpios y conformados.
Fig.14 Diente 46. Obturación. Compactación lateral de gutapercha en los 4 conductos. Cámara lista y acondicionada para la futura restauración adhesiva.
Una vez culminados ambos tratamientos en un lapso de 2 horas y 30 minutos, se colocaron cementos de restauración provisional y se procedió al retiro del campo de aislamiento.
En esta fase de recuperación, el Dr. Alejandro Salazar retira el packing de gasa y mantiene permeable la vía aérea (Fig.15); posteriormente retira la sonda o tubo nasotraqueal y suministra oxigeno a través de una mascarilla, el paciente en este momento respira normalmente por sí mismo de manera espontánea. (Fig.16)
Fig.15 Fase de recuperación. Retiro de oclusión palpebral forzada y packing de gasa.
Fig.16. fase de recuperación. Suministro e inhalación espontánea de oxigeno.
La recuperación de nuestro paciente fue del todo satisfactoria, las drogas inductoras suministradas fueron de metabolismo rápido y a las 2 horas siguientes el paciente se encontraba listo para egresar. Cabe destacar que no se presento ninguna complicación anestésica durante el procedimiento, ni posterior al mismo, y ante ello, nos hacemos la siguiente pregunta:
¿CUÁLES PODRíAN SER LAS COMPLICACIONES ANESTESICAS?
Existen complicaciones derivadas de la aplicación de la anestesia general o la sedación a un paciente(26); estas complicaciones se minimizan cuando se realiza una adecuada evaluación preanestésica, cuando se usa correctamente la técnica anestésica y cuando se tiene el cuidado de cumplir con todas las normas de monitorización actualmente indicadas. Muchas de las complicaciones surgen como consecuencia del desequilibrio entre los sistemas simpático y parasimpático; el diagnóstico del predominio de uno u otro, se realiza a través del monitoreo cardiovascular y de signos clínicos específicos, y debe ser corregido usando la droga adecuada. Otras complicaciones corresponden a otros aparatos o sistemas, pueden ser intra o post anestésicas, de carácter leve o grave, transitoria o permanente; tales son:
1.
Complicaciones respiratorias: Fundamentalmente la hipoxia, caracterizada por déficit de aporte de oxígeno a la célula. Esta complicación de no ser diagnosticada a tiempo puede producir secuelas neurológicas graves, incluso la muerte del paciente. La Apnea (ausencia de respiración espontánea), producida por sobredosis anestésica. La disnea (dificultad para respirar espontáneamente) por obstrucción parcial de la vía aérea. El barotrauma (lesión de la vía aérea por incremento de la presión mecánica en su interior), como consecuencia de hiperpresión sobre la vía aérea. La broncoaspiración, por paso de líquido, sangre o contenido estomacal al árbol respiratorio.
2.
Complicaciones circulatorias: Como la taquicardia, a raíz de una pérdida importante de sangre o presencia de dolor. La bradicardia, por bloqueo aurículoventricular por estímulo vagal. Arritmias, por depresión respiratoria grave, por acción de las drogas anestésica o por interacción de las drogas anestésicas con otras drogas tales como catecolaminas exógenas o endógenas. Hipotensión, por causas de anestesias muy profundas o hemorrágicas. Shock y paro cardíaco.
3.
Digestivas: Representadas por vómitos.
4.
Metabólicas: Como el daño hepático o renal, por drogas anestésicas, hipoxia o deshidratación.
5.
Nerviosas: Como la lesión neurológica por compresión de la médula por movimientos bruscos de la cabeza durante el procedimiento. La descerebración, a consecuencia de una mala oxigenación.
Por su parte la sedación no está exenta de riesgos, la principal complicación la constituye la profundización de la sedación consciente, con la consecuente pérdida de los reflejos de protección respiratoria y la apnea. Otras complicaciones son: El laringoespasmo, la hipoxia, la broncoaspiración, el colapso cardiovascular y el paro cardíaco.
Sin embargo, afortunadamente este paciente desde el punto de vista médico, fue dado de alta exitosamente y el procedimiento demostró lo importante del haber realizado una correcta evaluación pre-anestésica y una interconsulta a detalle con el odontólogo (27) endodoncista, ello permite al anestesiólogo prever las variables a considerar en un tratamiento de largo tiempo como el descrito.
Desde el punto de vista endodóntico, podemos decir que se cubrieron las expectativas de cada caso en particular, pudiendo obtener resultados predecibles y que radiográficamente se cubren las necesidades anatómicas del sistema de conductos de cada diente tratado (Figuras. 17,18,19,20)
Fig.17 (36) Radiografía ortoradial.
F
ig.18 (36) Radiografía distoradial
Fig.19 (46) Radiografia distoradial.
Fig. 20 (46) Radiografía ortoradial.
El paciente fue tratado nuevamente de manera ambulatoria en el (U.O.R.O.M.) , para recibir las restauraciones definitivas en sus primeros molares. (Figuras 21 y 22)
Fig.21 (36) Restauración definitiva con resina otopolimerizable.
f
Fig.22 (46) restauración definitiva con resina fotopolimerizable.
Fig.23 (46) Restauración definitiva con resina otopolimerizable.
f
CONCLUSIÓN
El conocimiento de los elementos básicos de la anestesiología por parte del odontólogo, permitirá una mejor interacción entre los miembros del equipo de salud que atienden al paciente odontológico bajo anestesia general o sedación. También permitirá aclarar dudas y disipar temores que el paciente o sus familiares puedan manifestar al odontólogo con respecto al procedimiento que se le practicará. Por otra parte, es un digno tributo a ese célebre odontólogo y cirujano bucal, Oracio Wells, quien pensó en la posibilidad de abolir el profundo dolor que representaba la práctica odontológica, y dio un paso importante en la incesante lucha contra el sufrimiento humano(27) .
El endodoncista que se excluya de la posibilidad de realizar alguna vez en su vida profesional un tratamiento de conductos bajo anestesia general o sedacion, está muy alejado de la realidad, ya que cada día son mas las personas que solicitan por sí mismas este procedimiento o que a causa de su perfil psicológico y conductual, así lo requieran.
AGRADECIMIENTOS
A la Fundación de Acción Social. Unidad Odontológica "Ricardo Ortiz Mattozzi" ( Dra. Maritza Mattozzi) y (Dra. Maricarmen Prieto)
A la facultad de Odontología de la Universidad Central de Venezuela U.C.V.
Al Postgrado de Endodoncia U.C.V. ( Dra. Mariela Fajardo y Dr. Enrique Pérez)
Al Postgrado de Cirugía Bucal U.C.V( Dr. Alejandro Salazar. Medico Anestesiólogo)
Al Postgrado de Cirugía Bucal U.C.V( Personal de asistentes e higienistas dentales )
Al Br. Claudio Costante Chaparro. Pregrado U.C.V.
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EMERGENCIAS ENDODÓNTICAS.

EMERGENCIAS ENDODÓNTICAS.

Emergencia endodóntica se define como aquella condición de dolor o inflamación, individuales o combinadas, que puede presentar un paciente y que hace que el mismo deje su rutina cotidiana y se vea forzado a asistir a una consulta odontológica para buscar solución a su problema. El manejo de estos pacientes implica una mayor responsabilidad y una mayor rapidez para solucionar la condición de dolor del paciente.

HERRAMIENTAS PARA EL MANEJO DEL PACIENTE CON DOLOR.

•Conocer las técnicas psicológicas adecuadas para lidiar con un paciente que presenta dolor, ya que el dolor produce alteraciones psicológicas, angustia, reactividad, ansiedad y disminución del umbral del dolor. Debo disminuir esos niveles de ansiedad para poder aumentar el umbral del dolor del mismo.

•Escuchar atentamente al paciente cuando refiere el dolor y al intensidad del mismo aunque no presente una sintomatología observable a simple vista.

•Tranquilizar al paciente y hablarle en un lenguaje sencillo, evitar tecnicismos durante la explicación del procedimiento y posibles diagnósticos.

•Mantener una actitud positiva en todo momento, lo cual le imparte confianza en el odontólogo al paciente.

Si el paciente no está de acuerdo con el procedimiento más adecuado para la lesión indicado por el odontólogo, no se debe ceder a los deseos impulsivos del mismo; por ejemplo si el paciente decide hacerse una exodoncia y el diente aún está en condiciones de permanecer en boca, no se debe ceder a los deseos del paciente por complacerlo, lo mejor en esos casos es no realizar ningún procedimiento y sugerirle que busque solución en otro consultorio en donde si accedan a su petición.

DIAGNÓSTICO.

Una vez que hemos logrado tranquilizar al paciente y ganado su confianza procedemos a realizar un diagnóstico para averiguar la causa de la molestia y el dolor en el paciente. Para ello nos valdremos de un conjunto de herramientas que nos llevarán a un diagnóstico definitivo, ya que una vez que conozca la causa certera del dolor en el paciente podré aplicar un tratamiento adecuado al mismo.

HISTORIA CLÍNICA E INTERROGATORIO.

El primer paso del diagnóstico es la elaboración de una Historia Médica adecuada en donde indagaré a cerca del estado de salud general de mi paciente, ya que el mismo puede padecer de enfermedades que lo comprometan sistémicamente, infecciones, tratamientos con radioterapia, supresión del sistema inmunológico o que el paciente esté consumiendo medicamentos que compitan o hagan antagonismo con alguno de los medicamentos que yo pueda prescribir posterior al tratamiento, etc. Debo realizar una correcta anamnesia utilizando palabras de fácil comprensión para el paciente.

Después de haber realizado una Historia Médica adecuada, procedo a realizar una Historia Odontológica en donde voy a evaluar la condición general bucal del paciente y no enfocarme solamente en el diente por el cual mi paciente refiere dolor.

PRESENCIA DE DOLOR.

Si el paciente está recurriendo a la consulta por dolor, después de revisar la historia médica debo realizar un interrogatorio en donde voy a centrarme en indagar las características de ese dolor. La primera característica que debo tomar en cuenta es la localización del dolor:

•Dolor Localizado: Un dolor localizado me indica que el proceso es crónico o tiene tiempo con el paciente, ya que la inflamación que estaba en el diente se ha propagado alcanzando las fibras propioceptivas del ligamento periodontal.

•Dolor Difuso: Un dolor difuso me indica que el dolor está siendo ocasionado por una inflamación de tipo agudo, reciente que no salido del paquete vasculonervioso pulpar y no ha alcanzado espacios del ligamento periodontal y por lo tanto el paciente no puede identificar específicamente cual es el diente que le está ocasionando dolor.

Otra característica a evaluar es la cronología del dolor:

•Un paciente que soporta dolor por semanas o meses me indica que existe un proceso crónico asociado a pulpas necróticas o a una pulpitis reversible soportable.

•Un paciente que acude por un dolor reciente aparecido de un día para otro, de tipo agudo e insoportable, me indica que estoy en presencia de una inflamación de tipo aguda.

La siguiente característica se refiere a la intensidad del dolor; debo hacer que mi paciente clasifique el dolor en una escala de leve, moderado o severo, o en una escala del 1 al 10:

•Dolores severos se asocian más con patologías agudas de pulpas vitales.

•Dolores de leves a moderados se asocian más con pulpas necróticas.

De igual forma debo evaluar las características o las formas del dolor.

•Dolores de tipo pulsátil se asocian a patologías de pulpas vitales.

•Dolores sordos que son soportables se asocian con inflamaciones crónicas óseas y pulpas necróticas.

•Dolores en forma de corrientazo o latigazo se asocian más a pulpas vitales y neuralgias del trigémino.

Debo indagar en el paciente si existen factores desencadenantes del dolor:

•Si el dolor está desencadenado por temperaturas calientes, se asocia más a patologías de pulpas necróticas aunque existen ciertas pulpas vitales que reaccionan de forma dolorosa al calor.

•Solo reaccionan al frío las pulpas vitales y no las pulpas necróticas.

•Si el paciente refiere que al comer dulces se desencadena dolor, es una patología asociada a pulpas vitales, ya que ese dolor es producto del cambio de pH que genera el alimento dentro de la cavidad bucal y ocasiona un movimiento de líquidos en los túbulos dentinarios ante el cual el odontoblasto de la pulpa vital reacciona.

•Si el paciente refiere dolor ante los cambios de postura o actividad física, se asocia más a pulpitis reversibles y no a pulpas necróticas, por la cantidad de riego sanguíneo que llega a la zona durante la actividad física.

Debo también saber identificar el Dolor Referido que es cuando el dolor se refiere de una arcada a la otra, es decir que el origen del dolor en el maxilar superior puede ser un diente en el maxilar inferior o viceversa.

El Dolor Irradiado es cuando el dolor sale de un diente y se irradia hacia distintas zonas de la cara: temporal, oído, cuello, ojos.

EXAMEN CLÍNICO.

Una vez que realicé la indagación a cerca de los síntomas, debo proceder a indagar a cerca de los signos mediante la realización de un Examen Clínico que debe empezar por el estado general de la cavidad bucal. Debo revisar toda la hemiarcada que le esté molestando al paciente y debo revisar:

•Restauraciones recientes, las cuales se pueden asociar a patologías pulpares reversibles.

•Cambios de color o pigmentaciones a nivel de la corona, lo cual me indica traumatismos previos, que se asocian a una patología de necrosis pulpar y no a pulpitis reversibles.

•Presencia de tumefacción intraoral o presencia de fístulas, lo cual está asociado a pulpas necróticas.

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS.

Las Pruebas Diagnósticas se clasifican en:

•Pruebas de Vitalidad: Abarcan las pruebas térmicas, pruebas eléctricas y pruebas cavitarias.

•Pruebas Diagnósticas: Prueba de percusión y prueba anestésica (la prueba anestésica la hago en casos en los cuales no pueda distinguir certeramente cual es el diente que está ocasionando dolor).

Cualquiera que sea la prueba diagnóstica que vaya a realizar, debo realizarla primero en la hemiarcada contraria a la cual el paciente refiere dolor; esto es para que el paciente pueda distinguir la sensación en un diente sano, para yo poder evaluar el umbral de dolor del paciente y para que el paciente pueda identificar el momento de aparición y disminuye la intensidad del dolor.

Los 3 datos más importantes para determinar el carácter de una patología pulpar son: Momento de aparición del dolor, intensidad del dolor y duración del mismo.

PRUEBAS TÉRMICAS.

Si el paciente refiere aparición de dolor ante temperaturas frías, la primera prueba que debo realizar es la prueba térmica del frío; y si refiere que el dolor aparece ante la aplicación de calor, entonces es la prueba térmica del calor la primera que debo realizar.

FRÍO: La mas viable de ellas es la prueba del frío la cual me indicará si la pulpa dental se encuentra vital o necrótica. Esta prueba la puedo realizar con barras de hielo o con aerosoles especiales como el Endo-ice® el cual coloco en una torunda de algodón que se pone en contacto directo con la pieza dental y se retiran en el momento en el que el paciente refiere la aparición del dolor.

CALOR: La puedo realizar con barras de gutapercha especiales para este tipo de pruebas. Debo previamente envaselinar la superficie del diente para evitar que en el momento de la prueba la gutapercha se quede adherida a la corona del mismo. La gutapercha no puede estar sobrecalentada, debe ser ligeramente flameada y en el momento que se observa un reblandecimiento de la misma se aplica sobre el diente para realizar la prueba térmica.

PRUEBA DE PERCUSIÓN.

Si el paciente refiere la aparición de dolor cuando mastica, entonces la primera prueba que debo realizar es la prueba de percusión vertical u horizontal. La prueba debo hacerla primero digitalmente y si no obtengo un resultado positivo procedo a hacer la prueba con el mango de un instrumento (espejo o explorador). Si hago la prueba de entrada con el mango del instrumento y mi paciente presenta una periodontitis apical aguda el dolor que voy a causarle va a ser muy intenso.

Antiguamente se decía que cuando un diente respondía a la prueba de percusión vertical, esa respuesta estaba asociada a una patología endodóntica; y cuando la respuesta a la percusión era horizontal la patología a la cual se le relacionaba era de tipo periodontal. Actualmente se sabe que la respuesta a la prueba de percusión ya sea horizontal o vertical es indicio del grado o nivel de extensión del problema inflamatorio endodóntico. Si el paciente tiene problemas periodontales va a haber una respuesta a la percusión horizontal de todos los dientes. Si el problema está en sus fases iniciales solo obtendré respuesta a la percusión vertical, pero si ha avanzado en sumo grado voy a obtener respuesta tanto a la percusión vertical como a la horizontal.


PRUEBAS ELÉCTRICAS.

Son pruebas que no tienen una confiabilidad acertada ya que arroja muchos falsos positivos y falsos negativos; se realiza con un Pulpómetro y por su falta de precisión y ausencia de Pulpómetros en las salas clínicas de la facultad, ha caído en desuso.
PALPACIÓN.

Debo realizar palpaciones a nivel extraoral e intraoral. Si mi paciente se queja de que a nivel de la encía tiene una región abultada que al tocársela le ocasiona dolor, voy a empezar directamente con la palpación intraoral y salto la palpación extraoral.

La palpación debo realizarla de manera bilateral y simultánea para detectar los cambios que puedan aparecer la zona: cambio de tamaño, consistencia de la lesión, extensión, etc...

PRUEBA ANESTÉSICA.

La Prueba Anestésica consiste en inyectar anestesia local a nivel intraligamentosa desde el diente mas posterior hasta la línea media; debo ir anestesiando diente por diente hasta encontrar el diente que una vez anestesiado el paciente refiera cese del dolor. No es anestesia infiltrativa sino anestesia intraligamentosa en donde la aguja entra en el ligamento periodontal y a presión entra el anestésico local hacia el paquete vasculonervioso pulpar. Es una técnica que genera dolor operatorio y postoperatorio en el paciente.

PRUEBA CAVITARIA.

Se utiliza en dientes con cámaras pulpares calcificadas y en dientes con restauraciones completas en donde la estimulación térmica no es suficiente para atravesar el espesor de dentina o la restauración para obtener una respuesta del paciente. Con una fresa redonda # ½ a baja velocidad se elimina el esmalte y la dentina y al llegar a la dentina esa fresa estimulará las terminaciones nerviosas y me va a permitir determinar si es ese diente o no el que está causando molestias al paciente. Si el diente tiene una restauración completa (corona) busco una parte del muñón en donde pueda realizar la prueba cavitaria.

EVALUACIÓN RADIOGRÁFICA.

Después de realizar el interrogatorio y las pruebas diagnósticas, le tomo una radiografía a mi paciente y hago un diagnóstico radiográfico ( debo tomar la radiografía que más se ajuste a mis requerimientos para ese caso en especial: periapicales, oclusales, panorámicas, etc.).

Las radiografías se leen de mesial a distal y se dividen en tercios para facilitar la observación y evaluación: tercio apical, tercio medio y tercio coronal. No debo dejar ninguna zona de la radiografía sin evaluar.

El hueso alveolar puede reaccionar de maneras diferentes ante los agentes que están causando lesión en el mismo. Una de las maneras de reaccionar es densificando y condensando el hueso que rodea a la raíz del diente lesionado y ocasionando lo que se llama una Osteítis condensante. En otras ocasiones puede ocurrir una resorción del hueso alveolar que rodea al diente lesionado. Ambos procesos son procesos inflamatorios que adopta el organismo para evitar la diseminación del cuadro patológico.

Debo distinguir las estructuras anatómicas naturales de las imágenes patológicas, por ejemplo, distinguir el agujero nasopalatino, el agujero mentoniano, fosas nasales, el seno maxilar y la cavidad idiopática de Inle.

DETERMINACIÓN DEL DIAGNÓSTICO DEFINITIVO.

Después de haber hecho toda la evaluación debo determinar un diagnóstico en donde voy a:

•Evaluar si el problema es de origen endodóntico.

•Determinar si el problema es de origen periodontal y si el diente debe permanecer en boca o la mejor solución es realizar una exodoncia.

•Considerar si el diente es o no recuperable antes de realizar un procedimiento endodóntico.

PATOLOGÍAS DE ORIGEN PULPAR.

Pulpitis Reversible.

Conocida también con el nombre de Hipersensibilidad Dentinaria y es una Patología Pulpar de grado II (las patologías pulpares de tipo I no generan dolor, se asocian a pulpas sanas y no entran dentro de las emergencias endodónticas). La pulpitis reversible es la mas sencilla, reconocible y fácil de tratar.

•Se asocia a dientes vitales.

•Las molestias son referidas ante cambios térmicos que desaparecen inmediatamente al retirar el estímulo desencadenante.

•Se asocia con cavidades o caries.

•Restauraciones fracturadas.

•Dentina expuesta y cuellos expuestos.

•Post alisado y raspado radicular y tratamientos periodontales.

•Caries de recidiva en restauraciones

El dolor no es de tipo espontáneo sino que es desencadenado por un estímulo.

Los hallazgos radiográficos no son significantes a nivel radicular.

El tratamiento será eliminar al dentina cariada en caso de cavidades y colocar un protector dentinopulpar, restaurar las obturaciones fracturadas, colocación de sellado temporal, aplicación tópica de Flúor.

Pulpitis Irreversible.

Ubicada dentro de las Patologías Pulpares grado III, en donde aparecen características asiladas o en conjunto tales como:

•Puede ser asintomática.

•Dolor intenso desencadenado por frío o calor que no desaparece al retirar el estímulo sino que tarda un poco más en desaparecer.

•El dolor puede ser mitigado ante la aplicación de frío local ya que el solo calor corporal provoca estímulos de dolor en las terminaciones nerviosas que están inflamadas de forma aguda.

•Puede haber dolor espontáneo.

•Dolor desencadenado ante los cambios de postura y ante los cambios de presión atmosférica (ante la inmersión, en aviones...)

•Puede haber dolor pulsátil.

•Puede haber respuesta ante la percusión vertical.

•Está asociado a caries profunda con cercanía a la cámara pulpar o con exposición pulpar franca.

•Puede ser producto de coronas defectuosas, restauraciones profundas, restauraciones recientes tipo resina, fractura del esmalte que involucre exposición pulpar.

En los hallazgos radiográficos pueden evidenciarse calcificaciones pulpares a nivel de la cámara, imágenes radiolúcidas difusas a nivel apical, ligamento periodontal ensanchado y pérdida de sustancia calcificada en cercanía o no de la cámara pulpar.

Si el diagnóstico de mi paciente es una Pulpitis Irreversible debo anestesiar al paciente, hacer una eliminación de caries, aislamiento absoluto, apertura de cámara y procedo a la eliminación del agente que está causando dolor; en estos casos el agente que ocasiona dolor es la pulpa cameral ya que es lo que se encuentra más inflamado y en contacto más directo con la caries y las bacterias del medio bucal.

El tratamiento a seguir en estos casos es una Pulpotomía de Emergencia en donde pueda observar la entrada de los conductos y que no haya sangrado. Después de realizar la Pulpotomía debo irrigar la cámara pulpar, secarla y coloco una torunda de algodón impregnada de con eugenol. Posterior a esto realizo el sellado temporal de la cámara con cualquier cemento para sellado provisional.

Si después de realizar la Pulpotomía de Emergencia ocurre un sangrado excesivo del interior de los conductos, estoy en presencia de una inflamación del tejido pulpar hasta el ápice y en estos casos debo realizar un Pulpectomía Total. Las Pulpectomías no se realizan con sondas barbadas sino con limas y para ello debo tener una conductometría previa o aproximada. El tratamiento de emergencia por excelencia es la Pulpectomía Total. Ya sea Pulpotomía de Emergencia o Pulpectomía Total, siempre después de realizado el procedimiento debo irrigar siempre los conductos con NaOCl antes de obturarla

Si el paciente refería dolor al momento de la consulta, debo prescribirle algún tipo de analgésico; el analgésico de primera elección en la actualidad es el Ibuprofeno, siendo otras opciones la Dipirona y el Acetaminofen.

El Ibuprofeno y el Acetaminofen lo debo prescribir en una dosis alta: Acetaminofen de 650mg o Ibuprofeno de 600mg u 800mg en una dosis doble inicial para inhibir la mayor parte de elementos inflamatorios presentes en sangre y posteriormente cada 6hrs por un período de 2 a 3 días para dolores agudos, porque el pico de una inflamación aguda es de 48 a 72 hrs..

La Aspirina no es recomendada para los dolores de origen dental porque no alivia dolores de moderados a severos y genera más reacciones alérgicas que el Ibuprofeno.

En el caso de que la Pulpitis Irreversible esté en su fase aguda o reciente, el paciente no va a poder reconocer con certeza cual es el diente que le está ocasionando dolor. En caso de que yo no pueda identificar cual es el diente que le está ocasionando dolor al paciente, me voy a valer de otras pruebas diagnósticas para determinar cual es el diente que está molestando, ya sea la prueba anestésica o la prueba cavitaria

Pulpitis Irreversible con síntomas No Localizados.

Aparece en arcadas con grandes restauraciones en donde por ejemplo todos los dientes tienen restauraciones clase VI, dientes con coronas o en dientes fisurados que estén generando dolor.

Debo explicarle al paciente su condición, medicarlo con antinflamatorios no esteroideos y citarlo 48hrs después para que así el proceso inflamatorio se haya esparcido hacia el ligamento periodontal y poder repetir las pruebas diagnósticas para obtener un diagnóstico acertado.

Pulpitis Irreversible con Periodontitis Apical Aguda.

Es un tipo de Pulpitis que presenta complicaciones a nivel del periodonto con dolor intenso al masticar porque el espacio periodontal se encuentra inflamado.

Si hay hemorragia masiva a nivel del periodonto se hace anestesia profunda, aislamiento absoluto, apertura de cámara y aunque no haya sangrado excesivo a nivel de la cámara y conductos, el hecho de que haya un cuadro de periodontitis apical me indica que el proceso inflamatorio se ha extendido a todo el diente y a parte del hueso, por lo tanto debo realizar una Pulpectomía Total que implica una conductometría y remoción completa del tejido pulpar.

Si el caso lo amerita debo prescribir antinflamatorios y una vez que el paciente está completamente asintomático procedo a realizar la obturación definitiva.

Necrosis Pulpar con Periodontitis Apical Aguda o Absceso Apical Agudo.

Es una Patología Pulpar grado IV. Dentro de los síntomas se encuentran:

•El diente no responde a pruebas térmicas ni eléctricas, pero puede reaccionar al calor, ya que el calor genera la expansión de ciertos gases contenidos dentro del proceso de necrosis pulpar y pueden estimular las terminaciones nerviosas del ligamento periodontal ocasionando dolor.

•Dolor intenso espontáneo si la necrosis se encuentra en una fase aguda o está reagudizandose.

•Dolor a la masticación porque la necrosis está acompañada de periodontitis apical aguda.

•El paciente puede referir previamente un dolor intenso pero al ingerir un antinflamatorio ese dolor cesó; por eso al momento de la consulta puede estar asintomático.

•Puede existir la presencia de fístulas, tumefacciones intraorales o extraorales difusas.

•Puede responder al dolor ante las pruebas de percusión vertical y horizontal.

•Dolor o sensibilidad a la palpación en la zona apical.

•Pueden haber cambios de coloración el diente.

•Presencia de caries

•Restauraciones defectuosas.

•Dolor espontáneo con sensación de presión, y en estos casos estamos en presencia de un absceso agudo.

•Puede existir movilidad del diente, ya que cuando el diente se necrosa empieza a liberar una serie de toxinas que hacen que el sistema inmunológico propio lo reconozca como un cuerpo extraño y empiece a ejercer todos los mecanismos pertinentes para deshacerse de aquello que le está ocasionando daño al organismo.

En los hallazgos radiográficos se puede encontrar el ligamento ensanchado, pérdida de la sustancia calcificada que puede o no estar en cercanía de la cámara pulpar, caries, restauraciones defectuosas con caries de recidiva, fracturas dentales con exposición pulpar...

En el caso de una necrosis pulpar con periodontitis apical aguda el tratamiento es el mismo seguido en la Patologías Pulpares grado III: anestesia local profunda, eliminación de la caries (si la presenta), aislamiento absoluto, apertura de la cámara y realizo una desbridación de la cámara pulpar, irrigo abundantemente la cámara pulpar, y una vez secada coloco una torunda de algodón impregnada con formocresol o con paramonoclorofenol.

Necrosis Pulpar con Síntomas Agudos.

Este cuadro entra dentro de las Patologías Pulpares grado V. Presenta los mismos síntomas que en la Patología Pulpar grado IV y la diferencia va a radicar en los hallazgos radiográficos en donde en la necrosis pulpar con síntomas agudos va a observarse una imagen radiolúcida apical en el diente en cuestión, también pude haber perdida de sustancia apical o resorción apical.

En el caso de observarse una imagen radiolúcida apical no debo suministrar antibioticoterapia al paciente sino realizar una emergencia endodóntica que comprende apertura de cámara, limpieza de la cámara con NaOCl, desbridación de la cámara y colocación de medicamentos intraconducto. En el caso de que la tumefacción intraoral sea fluctuante debo realizar un drenaje del tejido necrótico de la fístula o absceso. Si hay exudado purulento en el conducto radicular debo colocar torundas de algodón impregnadas con Ca(OH)2.

En el caso de presentar Celulitis lo más probable es que no pueda realizarle ningún tipo de procedimiento a mi paciente porque es un cuadro muy doloroso y en ocasiones limita la apertura del paciente. En este caso debo medicar al paciente con antibioticoterapia y evaluarlo a las 48hrs para ver si en ese momento puedo realizarle la emergencia endodóntica.

El antibiótico de primera elección es la Penicilina dentro de las cuales la de mayor elección es la Amoxicilina porque es mas efectiva, se absorbe con mayor rapidez y su rango de acción incluyen las bacterias involucradas en procesos endodónticos. En estos casos debo administrarle al paciente la Amoxicilina combinada con Ácido Clavulánico el cual es inhibidor de las enzimas betalactamasas producidas por las bacterias y que inhiben a las penicilinazas las cuales ejercen el efecto antibacteriano en la penicilina. La dosis puede ser 500mgs/8hrs o de 850mgs/12hrs. En pacientes alérgicos a la penicilina el antibiótico de primera elección es la Clindamicina de 300mgs/6hrs. Si el paciente lo requiere se pueden prescribir analgésico.

Dientes con Tratamientos Endodónticos Fallidos.

En caso de estar en presencia de tratamientos endodónticos fallidos lo que está generando dolor está a nivel del tercio apical y no en la cámara pulpar, por lo tanto debo hacer una apertura de cámara, conductometría y eliminar todo el material de obturación para acceder al ápice del diente. Debo desbridar el sistema de conductos radiculares, colocar Ca(OH)2, obturación temporal y prescribo analgésicos al paciente.