miércoles, 26 de enero de 2011

RELACIÓN ENTRE CONCENTRACIÓN CALCIO - FÓSFORO SALIVAL Y PRESENCIA DE CÁLCULO SUPRAGINGIVAL EN PERSONAS SANAS COSTARRICENSES

UNIVERSIDAD VERITAS

FACULTAD AUTÓNOMA DE CIENCIAS
ODONTOLÓGICAS


RELACIÓN ENTRE CONCENTRACIÓN CALCIO - FÓSFORO
SALIVAL Y PRESENCIA DE CÁLCULO SUPRAGINGIVAL EN
PERSONAS SANAS COSTARRICENSES


Tesis para optar al grado de licenciatura en Odontología



Autores
Anabelle Chacín Llamozas
Jorge Azmouz Mezerhane



Tutora
Dra. Ruth Borloz Montero



San José-Costa Rica


2010
DECLARACIÓN JURADA


Bajo la fe de juramento declaramos que este trabajo con el título:


Relación entre concentración calcio-fósforo salival y presencia de cálculo
supragingival en personas sanas costarricenses

Es de propia autoría y que en él no se ha reproducido como propio, total o parcialmente, lo expresado por otras personas en libros, documentos impresos o por otros medios electrónicos.

Atentamente,




_______________________________ _______________________________
Jorge Azmouz Mezerhane Anabelle Chacín Llamozas
Cédula de Identidad Nº 186200101627 Cédula de Identidad Nº 186200101520



San José, 9 de Agosto del 2010


Señores:
Comisión de Tesis
Facultad Autónoma de Ciencias Odontológicas
Universidad Veritas
Presente.



Estimados señores:

En mi calidad de tutor, por este medio hago constar que he revisado el trabajo de tesis de grado llamado: “RELACIÓN ENTRE CONCENTRACIÓN CALCIO – FÓSFORO SALIVAL Y PRESENCIA DE CÁLCULO SUPRAGINGIVAL EN PERSONAS SANAS COSTARRICENSES” de los estudiantes: Anabelle Chacín Llamozas y Jorge Azmouz Mezerhane, cédula de residencia: 186200101520 y 186200101627 respectivamente, carné número: 200910347 y 200910353 respectivamente, para optar por el grado de Licenciatura en Odontología (convalidación de título).

A mi juicio y entender, el trabajo en cuestión cumple con todos los requisitos metodológicos que se exigen en estos casos, por lo que recomiendo que se le permita proceder a la correspondiente defensa.

Atentamente,


Ruth Borloz Montero
Odontólogo
Código Colegio: 1366-092

San José, 13 de Agosto del 2010

Señores:
Comisión de Tesis
Facultad Autónoma de Ciencias Odontológicas
Universidad Veritas
Presente.

Estimados Señores:

Los estudiantes: Anabelle Chacín Llamozas y Jorge Azmouz Mezerhane, cédula de residentes: 186200101520 y 186200101627 respectivamente, carné número: 200910347 y 200910353 respectivamente, estudiantes de su Facultad, me han presentado para la revisión de estilo la tesis denominada:
“RELACIÓN ENTRE CONCENTRACIÓN CALCIO – FÓSFORO SALIVAL Y PRESENCIA DE CÁLCULO SUPRAGINGIVAL EN PERSONAS SANAS COSTARRICENSES.”

He revisado y corregido los aspectos referentes a estructura, gramática, acentuación, ortografía, puntuación, así como vicios de estilo y de dicción que se trasladan al escrito. Así mismo, he verificado aspectos metodológicos relacionados especialmente con el manejo de la bibliografía y he comprobado que todas las modificaciones han sido incorporadas al trabajo en cuestión.

Por lo tanto, hago constar que esta tesis se encuentra lista en cuanto a la forma para ser presentada a esta Facultad como Trabajo de Graduación en su fase de presentación previa.

Atentamente,
Elvira Garita Salas
Filólogo
Código: 302140996

TRIBUNAL EXAMINADOR



El Tribunal Examinador de la carrera de Odontología de la Facultad Autónoma de Ciencias Odontológicas de la Universidad Veritas, ha evaluado la presentación escrita y oral de esta tesis de grado que ante nosotros realizaron los graduandos Anabelle Chacín Llamozas y Jorge Azmouz Mezerhane y les ha otorgado la calificación de ______________.



_________________________ _________________________
Tribunal Examinador Tribunal Examinador




_________________________
Tribunal Examinador


AGRADECIMIENTOS

A Papá Dios por la vida, la salud y la fuerza espiritual que nos dio en todo momento.

A Mamá la Virgen por su protección y su guía.

A nuestros padres Rafa y Esteban y Anavelina y Marcel por el amor que siempre nos han brindado, por la educación que nos impartieron llena de valores de familia, honestidad, trabajo tenaz, valentía y libertad.

A nuestros amados hijos Anabella y Jorge Jr., por su generosa paciencia en el desarrollo de esta convalidación y por ser la principal motivación en nuestra nueva búsqueda de la libertad.

A nuestro también amado Pepito por su compañía noble, fiel y tranquilizadora.

Al Sr. Wilson Astorga Garita, técnico de laboratorio del Departamento de Análisis Clínico de la Facultad de Microbiología de la Universidad de Costa Rica, quien trabajó directamente con nosotros en el análisis químico de las muestras de saliva, por su gentileza y su valiosa colaboración.

Al Dr. Manuel Jiménez Díaz, microbiólogo, director del Departamento de Análisis Clínico de la Facultad de Microbiología de la Universidad de Costa Rica, por su maravilloso asesoramiento y colaboración.

Al Licenciado Ricardo Vargas, nuestro asesor metodológico, por transmitirnos sus conocimientos y orientarnos tan eficazmente.

A la Dra. Ruth Borlóz por su gentileza, receptividad y asesoría como nuestra tutora odontológica.

A la Licenciada Ana Garita por su gran ayuda en el desarrollo del análisis estadístico y la interpretación de los resultados de esta investigación.







DEDICATORIA


A nuestros adorados hijos Anabella Estefanía y Jorge Esteban a quienes dedicamos y
dedicaremos toda nuestra vida.


ÍNDICE GENERAL
Págs.
Portada i
Declaración Jurada ii
Carta aprobación de tutor iii
Carta aprobación filólogo iv
Tribunal Examinador v
Agradecimientos vi
Dedicatoria viii
Índice general ix
Índice de cuadros y gráficos xii
Resumen xv

CAPÍTULO I: INTRODUCCIÓN 1
1.1 Antecedentes del problema 1
1.2 Planteamiento del problema 5
1.3 Formulación del problema 6
1.4 Justificación del estudio 7
1.5 Limitaciones 8
1.6 Objetivos.............................................................................................................................. 8
1.6.1 Objetivo general 8
1.6.2 Objetivos específicos 9


CAPÍTULO II: MARCO TEÓRICO 10
2.1 La saliva 10
2.1.1 Aspectos generales 10
2.1.2 Anatomía de las glándulas salivales 10
2.1.3 Histología de las glándulas salivales 12
2.1.4 Fisiología de las glándulas salivales 17
2.1.5 Funciones de la saliva 19
2.1.6 Composición de la saliva 22
2.1.7 Factores que controlan la composición de la saliva 27
2.1.8 Factores que controlan el ritmo de flujo salival 32
2.1.9 Cambios que ocurren durante la incubación de la saliva 35
2.2 El cálculo dental 36
2.2.1 Tipos 37 2.2.2 Composición 40
2.2.3 Mecanismos de formación 43
2.2.4 Teorías en relación con la mineralización del cálculo 44
2.2.5 Variación individual en la formación del cálculo 47
2.2.6 Mediciones clínicas del cálculo dental 49

CAPÍTULO III: METODOLOGÍA 51
3.1 Metodología cuantitativa 51
3.1.1 Variables a medir 51
3.1.2 Población y muestra 53
3.1.3 Métodos de recopilación de datos 54

3.1.4 Instrumentos estadísticos utilizados para establecer la organización,
las relaciones y el análisis de los datos 59
3.2 Metodología científica 60
3.2.1 Método de análisis químico 60
3.2.2 Principios para el análisis químico 60
3.2.3 Equipos de laboratorio para el análisis químico 62
3.2.4 Materiales de laboratorio para el análisis de la concentración de
calcio y fósforo 63
3.2.5 Procedimientos de laboratorio para el análisis químico
espectrofotométrico de las muestras de saliva 64
3.2.6 Infraestructura para el análisis químico 65

CAPÍTULO IV: INTERPRETACIÓN Y ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS 66

CAPÍTULO V: CONCLUSIONES 110

CAPÍTULO VI: RECOMENDACIONES 113

ANEXOS 114

BIBLIOGRAFÍA 130



ÍNDICE DE CUADROS Y GRÁFICOS

4.1 Cuadro 1. Distribución absoluta y relativa de personas sanas costarricenses
según grupos etáreos y por género 66
4.2 Gráfico 1. Distribución absoluta y relativa de personas sanas costarricenses
según grupos etáreos y por género 67
4.3 Análisis cuadro y gráfico 1 68
4.4 Cuadro 2. Distribución de frecuencia de la concentración de calcio en saliva
estimulada en personas sanas costarricenses 69
4.5 Gráfico 2. Distribución de frecuencia de la concentración de calcio en saliva
estimulada en personas sanas costarricenses 70
4.6 Análisis cuadro y gráfico 2 71
4.7 Cuadro 3. Promedio, desviación estándar y coeficiente de variación de la
concentración de calcio en saliva estimulada en personas sanas
costarricenses, por género 72
4.8 Gráfico 3. Promedio y desviación estándar de la concentración de calcio en
saliva estimulada en personas sanas costarricenses, por género 73
4.9 Análisis cuadro y gráfico 3 74
4.10 Cuadro 4. Promedio, desviación estándar y coeficiente de variación de la
concentración de calcio en saliva estimulada en personas sanas
costarricenses, por edad 75
4.11 Gráfico 4. Promedio y desviación estándar de la concentración de calcio en
saliva estimulada en personas sanas costarricenses, por edad 76
4.12 Análisis cuadro y gráfico 4 77

4.13 Cuadro 5. Distribución de frecuencia de la concentración de fósforo en saliva
estimulada en personas sanas costarricenses 78
4.14 Gráfico 5. Histograma de la concentración de fósforo en saliva estimulada en personas sanas costarricenses 79
4.15 Análisis cuadro y gráfico 5 80
4.16 Cuadro 6. Promedio y desviación estándar de la concentración de fósforo en
saliva estimulada en personas sanas costarricenses, por género 81
4.17 Gráfico 6. Promedio y desviación estándar de la concentración de fósforo en
saliva estimulada en personas sanas costarricenses, por género 82
4.18 Análisis cuadro y gráfico 6 83
4.19 Cuadro 7. Promedio, desviación estándar y coeficiente de variación, de la
concentración de fósforo en saliva estimulada en personas sanas
costarricenses, por edad 84
4.20 Gráfico 7. Promedio y desviación estándar de la concentración de fósforo en
saliva estimulada en personas sanas costarricenses, por edad 85
4.21 Análisis cuadro y gráfico 7 86
4.22 Cuadro 8. Promedio, desviación estándar y coeficiente de variación de la
concentración de calcio y fósforo en saliva estimulada en personas
sanas costarricenses, según provincia donde habitan 87
4.23 Gráfico 8. Promedio y desviación estándar de la concentración de calcio y
fósforo en saliva estimulada en personas sanas costarricenses,
según provincia donde habitan 88
4.24 Análisis cuadro y gráfico 8 89
4.25 Cuadro 9. Distribución absoluta y relativa de personas sanas costarricenses,
según índice de cálculo supragingival, por género 90
4.26 Gráfico 9. Distribución relativa de personas sanas costarricenses,
según índice de cálculo supragingival, por género 91
4.27 Análisis cuadro y gráfico 9 92
4.28 Cuadro 10. Distribución absoluta y relativa de personas sanas costarricenses,
según índice de cálculo supragingival, por grupos etáreos 93
4.29 Gráfico 10. Distribución relativa de personas sanas costarricenses,
según índice de cálculo supragingival, por grupos etáreos 94
4.30 Análisis cuadro y gráfico 10 95
4.31 Cuadro 11. Distribución absoluta y relativa de personas sanas costarricenses,
según índice de cálculo supragingival, por provincia de residencia 96
4.32 Gráfico 11. Distribución relativa de personas sanas costarricenses,
según índice de cálculo supragingival, por provincia de residencia 97
4.33 Análisis cuadro y gráfico 11 98
4.34 Cuadro 12. Promedio y desviación estándar del nivel de calcio y fósforo en
saliva, según grupos con presencia y ausencia de cálculo supragin-
gival, personas sanas costarricenses entre 20 y 50 años 99
4.35 Gráfico 12 Promedio y desviación estándar del nivel de calcio y fósforo en
saliva, según grupos con presencia y ausencia de cálculo supragin-
gival, personas sanas costarricenses entre 20 y 50 años 100
4.36 Análisis cuadro y gráfico 12 101
4.37 Análisis de varianzas para verificar conclusiones 102



RESUMEN

La relación entre la concentración de calcio y fósforo, en saliva estimulada con la presencia o ausencia de cálculo supragingival, es un tópico que ha sido estudiado con anterioridad en varios países del mundo por distintos investigadores; sin embargo, el interés u objetivo puntual de esta investigación es conocer cómo están estos niveles de calcio y fósforo en saliva estimulada en personas sanas de Costa Rica y cómo se comportan en relación con la presencia o ausencia de cálculo supragingival , tomando en cuenta que una persona sana según la Organización Mundial de la Salud, es aquella que presenta un estado de completo bienestar físico, mental y social y no solamente ausencia de afecciones o enfermedades.

En el presente estudio se analizaron, espectrofotometricamente, 50 muestras de saliva estimulada de 50 personas sanas costarricenses que acudieron a la Clínica de la Facultad Autónoma de Ciencias Odontológicas de la Universidad Veritas, entre el 15 de noviembre y el 15 de diciembre del año 2009; 25 de ellas presentaron cálculo supragingival y 25 no lo presentaron. Sus edades estuvieron comprendidas entre 20 y 50 años, entre masculinos y femeninos y entre otros criterios de selección debían ser personas con los cuatro incisivos inferiores completos, con una dieta balanceada, no fumadoras, que no ingirieran bebidas alcohólicas, sin tratamientos de ortodoncia ni prótesis bucales y que se cepillaran los dientes al menos 2 veces al día.

A través de estos análisis químicos espectrofotométricos, ejecutados en el Departamento de Análisis Clínico de la Facultad de Microbiología de la Universidad de Costa Rica, se determinaron los niveles de calcio y fósforo en la saliva.

Se observó que en la muestra de personas estudiadas no existe correlación entre los niveles de calcio y fósforo en saliva ( Según Becks y Wainwright 1934, 1937, la concentración de Ca de la saliva en humanos oscila entre 2.2 a 11.3 mg % y la del fósforo oscila entre 6.1 a 71.0 mg % ) con la presencia o no de cálculo supragingival, ya que no existieron diferencias significativas entre estos niveles de calcio y fósforo salival en las personas con cálculo y en las personas sin cálculo, probablemente porque en la muestra no hubo individuos con índice de cálculo supragingival alto, y tampoco existieron diferencias significativas en los niveles de cálculo de las personas estudiadas (la muestra fue una población cautiva, mayormente femenina y sensibilizada y preocupada por su salud bucal).

Los resultados de la presente investigación difieren de los obtenidos por Rivas en Perú en el 2005 en su estudio en el que se analizaron igualmente 50 muestras de saliva estimulada de 50 personas sanas entre 20 y 25 años, entre masculinos y femeninos, que acudieron a la clínica odontológica de un Hospital Militar en Lima , 25 con cálculo supragingival y 25 sin cálculo, y con los mismos criterios de inclusión a la muestra de esta investigación. Rivas sí obtuvo una correlación entre los niveles de fósforo salival y la presencia de cálculo supragingival.

En su estudio, se observaron mayores concentraciones del elemento fósforo en saliva estimulada de personas con cálculo supragingival, mientras que, para el elemento calcio, no se encontró una diferencia significativa entre las personas con cálculo y las personas sin cálculo.






CAPÍTULO I

INTRODUCCIÓN



1.1 ANTECEDENTES

El papel de la saliva en la formación del cálculo dental ha sido extensamente estudiado. La observación clínica da como resultado que las propiedades de la saliva ejercen muchísima influencia. Los compuestos minerales del cálculo se deben casi totalmente a la saliva.

Tanto el calcio como el fósforo son los dos iones de la saliva más investigados con respecto a su rol en la formación del cálculo. Aunque se precisa que el principal causante de irritación es el biofilm superficial del cálculo más que su porción interna calcificada, el cálculo es el principal factor causal de la enfermedad periodontal.

En Colombia, Montoya, Escobar y Zuluaga (1992) recopilaron para su trabajo de investigación muestras de saliva estimulada de 32 pacientes, de los cuales 16 de ellos eran formadores de cálculo dental supra y subgingival. A través de pruebas de laboratorio se analizaron las concentraciones de calcio y fósforo de la saliva recopilada en los pacientes del estudio desarrollado por estos odontólogos. Estos estudios, en los cuales se utilizó la técnica de espectrofotometría, arrojaron los siguientes valores de concentración: para el calcio en el grupo control, los valores variaron entre 34.63 y 55.53 ppm y para el fósforo los valores oscilaron entre 206.99 y 417.83 ppm. El grupo de experimentación presentó cifras para el calcio entre 56.88 y 87.57 ppm y para el fósforo de 228.07 ppm a 402.48 ppm. En esta investigación pudieron observar diferencias muy significativas entre las personas formadoras de cálculo y las personas no formadoras de cálculo con respecto al elemento calcio, mientras que para el fósforo la diferencia no fue significativa.

En el año 1996, en Nueva Zelanda, Poff, Pearce, Larsen y Cutress, ejecutaron una investigación buscando una correlación entre el índice de formación de cálculo dental supra y subgingival y los niveles de calcio, fósforo, potasio, sodio y carbonato, presentes en la saliva tanto estimulada como no estimulada. Tomaron un grupo de 15 personas a quienes se les midió el cálculo formado en las superficies linguales de los cuatro incisivos inferiores. Los niveles de calcio en la saliva estimulada fueron de 0.524 nM y para el fósforo fueron de 4.61 nM. En este trabajo de investigación encontraron una relación entre el calcio y la formación de cálculo.

Para 1997, Galgut, en Inglaterra, realizó una investigación en la cual observó la presencia de cálculo en la porción lingual de los incisivos inferiores, en un grupo de estudio de 72 pacientes adultos jóvenes, para valorar la tasa de recrecimiento del cálculo luego de efectuarse la profilaxis. Observó que a 11 de los 72 pacientes se les formó de nuevo el cálculo dental sobre la superficie lingual de los incisivos inferiores a las dos semanas de realizada la profilaxis.

Larsen, Jensen, Madsen y Pearce en Nueva Zelanda, en el año de 1998, relacionaron y evaluaron los riesgos de desarrollo de caries dental y/o cálculo dental mediante el análisis individual de la concentración de calcio y fosfato en saliva total estimulada. Para evaluar la concentración de calcio, se utilizó el método de espectroscopía de absorción atómica y para el fosfato se utilizó el método de colorimetría. En esta investigación, los valores de calcio fueron de 1.1 a 4.2 mmol/l. y los valores de fósforo fueron de 2.0 a 12.6 mmol/l. Con estos resultados, los investigadores llegaron a la conclusión de que aunque la saliva se recolecte en varios días, la concentración de calcio y fósforo en saliva mixta estimulada varía mucho en cada persona.

Un año más tarde, en 1999, Acevedo, Hayes y Sintes de Los Estados Unidos de Norteamérica, efectuaron un estudio en el cual investigaron las concentraciones de calcio, fósforo y fluoruro en placas dentales y estudiaron a su vez la relación con la susceptibilidad de la caries dental y la formación del cálculo dental. Las placas fueron recopiladas de las regiones inferior y superior de los dientes anteriores y posteriores de 5 adultos después de pasar 24 horas de su último cepillado dental y con 12 horas de ayuno. Los resultados demostraron que las placas de los dientes anteroinferiores sin caries, contenían concentraciones mayores de calcio (16-50 mM x 25 mM )y fósforo (28-125 Mm x 56 Mm) y que, en compensación, esto favorece la formación del cálculo.

En Chile, en el año 2000, Yévenes, Acosta, Apip y Reyes, obtuvieron el índice de caries (CPO-D) y parámetros salivales como la concentración de calcio y fósforo. Se realizaron muestras de saliva en personas de dos ciudades. Los valores obtenidos para los electrolitos salivales estudiados fueron contradictorios, puesto que para el calcio se obtuvo una correlación positiva para una ciudad, más no para la otra. Por el contrario, se observaron correlaciones inversas para ambas ciudades cuando se analizó el fosfato salival.

Larsen y Pearce de Nueva Zelanda , obtuvieron muestras de saliva en el año 2003, en las cuales calcularon las concentraciones iónicas libres de calcio y fosfato y los grados de sobresaturación con respecto a las apatitas, brushita, fosfato tricálcico, fosfato octacálcico, carbonato de calcio y fluoruro de calcio. Las concentraciones de calcio y fosfato obtenidas fueron de 1.11 a 0.21 y de 3.72 a 0.73 mmol/l respectivamente, concluyendo que estos valores se pueden utilizar para ilustrar condiciones químicas en saliva y placas.

Para el año 2005, Rivas en Lima, Perú, realizó una investigación con una muestra de 50 pacientes los cuales dividió en dos grupos, 25 con ausencia de cálculo y 25 con presencia de cálculo dental. El objetivo de dicha investigación fue determinar la relación entre las concentraciones de calcio y fósforo en saliva estimulada de personas sanas y la presencia o ausencia de cálculo supragingival.

Se pretende en esta investigación hacer un estudio similar al desarrollado por Rivas pero con una muestra costarricense.





1.2 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA


El cálculo como se conoce, es la placa dental unida y mineralizada. Esta placa que es blanda, se endurece por precipitación de sales minerales que según una de las teorías que explican la mineralización de la placa, se debe a un aumento en el grado de saturación de los iones de fósforo y calcio in situ.

El aumento en el pH de la saliva causado por la pérdida de dióxido de carbono , por la formación de amoníaco por parte de la placa bacteriana o por la degradación protéica durante el tiempo de incubación de la saliva por más de 24 horas, es lo que produce la precipitación de sales de fosfato cálcico al disminuir el gradiente de precipitación.

Esta mineralización de la placa blanda comienza generalmente entre el primero y el décimo cuarto día de la formación de la placa, sin embargo, se han registrado informes de calcificaciones en tan solo 4 a 8 horas. La formación de cálculo dental es multicausal y obedece a una variación individual, sin embargo, los pacientes formadores rápidos de cálculo, tienen mayor cantidad de calcio, tres veces más de fósforo y menos potasio que los no formadores de cálculo dental y se sugiere que la presencia de fósforo es más crítica que la del calcio en la mineralización de la placa bacteriana.

Por todo lo expuesto, se hace necesario analizar dos de los más abundantes constituyentes del cálculo dental: calcio y fósforo, que pueden ser precipitados por la saliva estimulada durante el proceso normal de maduración de la placa dental supragingival, constituyéndose así, en un parámetro para reconocer a una persona como formadora o no formadora de cálculo dental supragingival.

Ciertos factores como la frecuencia del cepillado y el uso de enjuagatorios podrían impedir el depósito de cálculo dental en la superficie de los dientes. La dieta protéica podría intervenir en una mayor o menor concentración de calcio y fósforo en el fluido salival. Así mismo, algunas enfermedades y ciertos medicamentos producen hiposalivación lo que podría alterar las concentraciones de calcio y fósforo.

La presente investigación pretende determinar si existen variaciones de las concentraciones de calcio y fósforo entre las personas que presentan cálculo supragingival y las que no lo presentan. Se podrán presentar varios escenarios con respecto a los niveles de calcio y fósforo en saliva, que el calcio resulte elevado y el fósforo disminuido, que ambos estén en un nivel bajo, que el calcio esté disminuido y el fósforo aumentado o que ambos estén elevados con respecto a los rangos establecidos por Becks y Wainwright en sus investigaciones en 1934, 1937.

1.3 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA.

¿Cuál es la relación entre la concentración de calcio y fósforo en saliva estimulada y la presencia o ausencia de cálculo supragingival en personas sanas costarricenses?


1.4 JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO.


Con una alta frecuencia, el odontólogo encuentra depósitos de cálculo dental supragingival y subgingival en las superficies dentales de sus pacientes, a quienes bajo estas condiciones se les dificulta su remoción, produciéndoles irritación de los tejidos gingivales en un primer estadío y en estadíos más avanzados inflamación y degeneración del resto de los tejidos de sostén de los dientes, como el ligamento periodontal y el hueso alveolar. Es común encontrar cálculo dental tanto en pacientes jóvenes como en pacientes de avanzada edad.

Tomando en cuenta que la saliva tiene en su composición elementos inorgánicos como potasio, sodio, calcio, cloruro, bicarbonato, fosfato, fluoruro, sulfato, tiocianato, yoduro y magnesio así como oxígeno, nitrógeno y dióxido de carbono que se encuentran en solución y componentes orgánicos como hidratos de carbono en pequeñas cantidades , lípidos y proteínas como la estaterina , además de otros elementos como urea, creatinina, ácido úrico y amoníaco, se hace necesario conocer más profundamente cómo intervienen los diferentes factores que participan en la formación del cálculo supragingival, como la concentración y precipitación del calcio y del fósforo de la saliva en la superficie de los dientes específicamente sobre la placa dental, para establecer parámetros de tratamiento mucho más certeros con respecto a la enfermedad periodontal de los pacientes.

Este tópico ha sido estudiado con anterioridad, como se da a conocer en los antecedentes del estudio, sin embargo, surge el interés por investigar la relación de la concentración de calcio y fósforo en saliva con la presencia o no de cálculo supragingival en personas sanas de Costa Rica, ya que nunca se ha realizado un estudio como este en la población costarricense.


1.5 LIMITACIONES


Esta investigación requiere pruebas de laboratorio, específicamente pruebas espectrofotométricas, para determinar la concentración de calcio y fósforo en saliva. Los análisis de laboratorio tienen un costo elevado (8.000,oo colones por muestra x 50 muestras = 400.000,oo colones ), que por supuesto limita el tamaño del estudio.

1.6 OBJETIVOS

1.6.1 OBJETIVO GENERAL

Analizar la relación entre el dosaje de calcio y fósforo en saliva estimulada y la presencia o ausencia de cálculo supragingival en personas sanas costarricenses entre 20 y 50 años que acuden a la Clínica de la Facultad Autónoma de Ciencias Odontológicas de la Universidad Veritas (FACO) de San José, Costa Rica, entre el 15 de noviembre y el 15 de diciembre del año 2009.



1.6.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

a. Describir el comportamiento de los niveles de calcio y fósforo en saliva`estimulada y la presencia de cálculo supragingival en personas sanas, de acuerdo con el sexo y la edad, en Costa Rica.

b. Determinar la concentración de calcio y fósforo en saliva estimulada en personas sanas costarricenses, entre 20 y 50 años, que asistan a la clínica de la Facultad Autónoma de Ciencias Odontológicas de la Universidad Veritas entre el 15 de noviembre y el 15 de diciembre del 2009.

c. Determinar la relación entre los niveles de calcio y fósforo en saliva estimulada y el índice de cálculo supragingival en personas sanas costarricenses, entre 20 y 50 años, que asistan a la clínica de la Facultad Autónoma de Ciencias Odontológicas de la Universidad Veritas (FACO) entre el 15 de noviembre y el 15 de diciembre del 2009.


CAPÍTULO II
MARCO TEÓRICO

2.1 LA SALIVA

2.1.1 ASPECTOS GENERALES

La saliva total o mixta, es la mezcla de las secreciones de las glándulas salivales mayores que son las dos parótidas, las dos submaxilares y las dos sublinguales y el gran número de glándulas salivales menores que se encuentran sobre la mucosa del paladar, carrillos y labios.

En su composición, aproximadamente 99% de la saliva es agua y el volumen producido en 24 horas es alrededor de 600 a 1200 mililitros. El 90% es producida por las glándulas parótidas y las glándulas submaxilares, 5% por las sublinguales y de 5 a 10 % por las glándulas salivales menores. Es la estimulación por los procesos gustativos y masticatorios lo que determina 80 a 90% de la producción de saliva diariamente (Fox, 2008).

2.1.2 ANATOMÍA DE LAS GLÁNDULAS SALIVALES

PARÓTIDAS. Cada parótida se halla incluida en el espacio que queda entre la apófisis mastoides y la rama ascendente del maxilar inferior. Se extiende por la cara, debajo del arco cigomático y desde este extremo de la glándula su conducto (de Stenon) sigue paralelamente al arco cigomático e inmediatamente por debajo de él, atraviesa el músculo buccinador y se abre en el vestíbulo de la boca a nivel del segundo molar superior.

La glándula está encerrada en una cápsula bien definida de tejido conectivo fibroso. Se trata de una glándula tuboalveolar compuesta, de tipo seroso. Las parótidas se distinguen especialmente por la presencia de varios conductos intralobulares muy manifiestos. También son característicos de estas glándulas los acúmulos de células grasosas en los tabiques de tejido conectivo (Steven y Lowe, 2006).

SUBMAXILARES. Se hallan situadas contra la cara interna del cuerpo del maxilar inferior y su conducto principal (de Wharton) se abre en el suelo de la cavidad bucal, casi juntos los de uno y otro lado, delante de la lengua y por detrás de los incisivos inferiores.

Las unidades mucosas suelen estar recubiertas de medialunas serosas. Como las parótidas, las glándulas submaxilares poseen una cápsula bien definida y sistemas de conductos muy manifiestos (Wheater, 2006).

SUBLINGUALES. A diferencia de las demás glándulas salivales, las sublinguales no están netamente encapsuladas. Se hallan situadas bastante adelante cerca de la línea media, por debajo de la mucosa del piso de la boca; sus secreciones se vacían por varios conductos (de Rivinus) que se abren en hileras detrás de las aberturas de los conductos de Wharton. Se trata de glándulas tuboalveolares compuestos de tipo mixto; difieren de las submaxilares porque la mayor parte de sus alvéolos son de tipo mucoso.

Su aspecto microscópico difiere según las parte de la glándula. En algunas zonas, solo pueden observarse unidades excretoras de moco y unidades mucosas con medialunas serosas. Los tabiques de tejido conectivo suelen ser más manifiestos que en la parótida o en la submaxilar (Martin y Lacave, 2005).

2.1.3 HISTOLOGÍA DE LAS GLÁNDULAS SALIVALES

Las glándulas salivales son glándulas exocrinas ya que su secreción que es la saliva, es liberada a través de conductos hacia la superficie epitelial de la que se originaron y hacia afuera de la substancia del cuerpo; también se las clasifica como glándulas compuestas, ya que su conducto excretor principal se ramifica primero en dos ramas de gran volumen, luego en ramas cada vez menores o de menor calibre y más numerosas hasta terminar en estructuras microscópicas llamadas acinos o alvéolos que son las unidades secretoras de las glándulas. Estos acinos o alvéolos son de forma redondeada. Si las glándulas contienen unidades secretorias, tanto tubulares como acinosas o alveolares, se les denomina glándulas tuboalveolares. Ver figura 1 (Geneser, 2000).





FIGURA 1













FIGURA 1 Esquema de los diferentes tipos de unidades secretoras de las glándulas exocrinas y de las diferencias entre glándulas simples y compuestas (Geneser, 2000).


Las unidades secretorias y los conductos de las glándulas son de naturaleza epitelial y constituyen el parénquima de la glándula. El parénquima, por ser blando, debe ser sostenido por un estroma de tejido conectivo, que se requiere también para poner los capilares en contacto estrecho con las unidades secretorias y los conductos y abastecer las células con oxígeno y substancias nutritivas. Ver figura 2 (Geneser, 2000).

FIGURA 2

FIGURA 2 Microfotografía (mediano aumento) de una glándula mixta. Véanse las unidades secretorias mucosas y las medialunas serosas (Geneser, 2000).


El sostén de la glándula es proporcionado por dos elementos: una cápsula de tejido conjuntivo que rodea la glándula de manera global, y en segundo lugar, separaciones de tejido conjuntivo que se extienden hacia el interior de la glándula desde la cápsula y dividen la substancia de la misma en áreas que, por lo tanto, están “separadas” en tres dimensiones por tejido conjuntivo. La cápsula y las separaciones contienen substancia intercelular suficiente para hacerlas fuertes. En algunas glándulas, las grandes áreas tabicadas de esta manera se llaman lóbulos, en particular si ha ocurrido segmentación en la separación, de modo que las zonas tabicadas están algo separadas entre sí. Si las zonas tabicadas no son muy amplias y están cerca entre sí, se denominan lobulillos (lóbulos pequeños). Ver figura 3. (Geneser, 2000).

FIGURA 3









FIGURA 3 Microfotografía (poco aumento) de una glándula salival de tipo mixto.
Véanse los tabiques interlobulillares, los conductos interlobulillares e intralobulillares
y las unidades secretorias (Geneser, 2000).

En algunas glándulas, los septos convergen hacia el punto donde el conducto principal entra en la glándula. Así pues, proporcionan un medio excelente para distribuir las ramas principales del conducto y protegerlas dentro de la glándula. Como las ramas principales del sistema de conductos siguen por los tabiques interlobulillares, se denominan conductos interlobulillares, y son fáciles de reconocer por su gran diámetro, por tener un revestimiento epitelial grueso Y por estar rodeados por tejido conjuntivo correspondiente al tabique que los alberga. Las ramificaciones del sistema de conductos que son más pequeños y se encuentran entre lobulillos se llaman conductos intralobulillares; drenan su contenido en los conductos interlobulillares de los tabiques. Los conductos intralobulillares son más pequeños que los conductos interlobulillares, además, no están rodeados de tanto tejido conjuntivo, pues no siguen su curso por un tabique. Sin embargo, pueden estar rodeados por alguna cantidad de tejido conjuntivo que entra en contacto con la separación en la que se introduce el conducto interlobulillar; esto da cierto sostén a los conductos dentro de la substancia de los lobulillos. Ver Figura 3 ( Junqueira y Carneiro, 2006).

Los vasos sanguíneos más grandes en el estroma, que abastecen las glándulas salivales, suelen entrar y salir de ella a través de los tabiques de tejido conjuntivo, en los que pueden distinguirse con facilidad de los conductos, puesto que están revestidos por células escamosas, en tanto que los conductos lo están por células epiteliales cilíndricas. Los vasos sanguíneos que están dentro de los lobulillos dan origen a redes capilares que se encuentran en el tejido conjuntivo delicado y en el cual están embebidas las unidades epiteliales secretorias. Estas redes capilares proporcionan oxígeno y substancias nutritivas a las células secretorias (Sobotta, 2003).
2.1.4 FISIOLOGÍA DE LAS GLÁNDULAS SALIVALES

La secreción salival está regulada por reflejos nerviosos. Las fibras eferentes o secretorias de las glándulas salivales provienen de la porción craneal del parasimpático y la porción torácica del simpático.

Hay varias vías aferentes que pueden intervenir en los reflejos salivales. El estímulo que desencadena la secreción es mecánico o químico. Por ejemplo, la presencia de alimentos, incluso de piedrecitas o polvillo secos dentro de la boca, estimula las terminaciones sensitivas sensoriales, provocando secreción de saliva. Las yemas gustativas son sensibles a la secreción de saliva. La estimulación de diversos nervios sensitivos, que no están en la cavidad bucal, pueden iniciar el reflejo salival, siempre que este haya sido condicionado. La cantidad y composición de la saliva dependen de la naturaleza del estímulo que rige el reflejo y de si intervienen predominantemente fibras simpáticas o fibras parasimpáticas en el arco eferente. Se considera que la estimulación betaadrenérgica (simpática) induce especialmente mecanismos de secreción de proteínas, mientras que la estimulación alfaadrenérgica y colinérgica (parasimpática) regula la liberación de agua y electrolitos. La estimulación de las fibras simpáticas se cree que provoca vasoconstricción, que disminuiría la secreción de saliva. La estimulación parasimpática origina una producción copiosa.

Los acinos de las glándulas salivales contienen, entre las células acinosas y la membrana basal, una célula aplanada llamada célula mioepitelial, cuyo citoplasma contiene miofibrillas. Las células mioepiteliales están particularmente bien desarrolladas en los acinos serosos. Tanto las células acinosas como las mioepiteliales están bajo control nervioso autónomo (Marieb, 2008).

Los acinos terminales producen un líquido al cual se le denomina secreción primaria. Este líquido consta de agua, iones y pequeñas moléculas de las células epiteliales, es un líquido isotónico que contiene proteínas, caracterizado por un alto contenido electrolítico alto en sodio y bajo en potasio. El líquido proviene del líquido intersticial, el cual a su vez se origina en la sangre de los capilares de modo similar a la formación de cualquier otro líquido intersticial. El líquido intersticial debe pasar entonces a través de las membranas basales que soportan la estructura secretoria terminal. Este líquido es entonces modificado considerablemente durante su travesía por el sistema de conductores excretores, a medida que pasa hacia la cavidad bucal (Fox, 2008).

La secreción primaria pasa primero a través de los conductos intercalares, los cuales recogen el líquido de otras piezas terminales que evacúan en el conducto estriado. Se piensa que las células del conducto estriado modifican las secreciones, de un líquido con contenido proteico isotónico cambia a la de un líquido hipotónico con bajas concentraciones de sodio y cloro.

Después de pasar por los conductos estriados, la secreción salival se segrega en la cavidad bucal a través de los conductos excretores terminales. Los conductos excretores principales modifican la saliva final, alterando la concentración de electrolitos y agregando un componente mucoide (Fox, 2008).

Las secreciones de las diferentes glándulas llegan a la boca por diferentes puntos y su distribución y mezcla son reguladas por parámetros funcionales. En estas condiciones, el flujo de la parótida se encontrará principalmente en las superficies de los molares y premolares superiores e inferiores. Las secreciones de las glándulas submaxilares y sublinguales, que entran a la boca a través de un conducto común, dominarán la s zonas más bajas de la boca y las superficies linguales de mandibulares. La saliva que llega al paladar duro y a la porción mucosa de los labios estará determinada por la secreción de las glándulas salivales menores. Gracias al movimiento de la lengua, los labios, los músculos faciales y masticatorios, se ejercerá una presión y las secreciones salivales provenientes de distintas zonas de la cavidad bucal se esparcirán sobre áreas más extensas y se mezclarán (Guyton y Hall, 2006).

2.1.5 FUNCIONES DE LA SALIVA

La saliva cumples un papel importante en la salud bucal, ya que equilibra y mantiene la integridad de los tejidos duros y blandos de la cavidad bucal (Carranza, 2004).

Entre sus funciones se encuentran:

La función mecánica: su producción continua limpia las superficies bucales. Por ser líquida, permite un lavado de tipo mecánico que arrastra de las superficies dentarias y superficies mucosas bacterias no adherentes y residuos acelulares (Mueller, 2006).

La función lubricante: las glucoproteínas salivales, responsables de su propiedad mucinosa, protegen la mucosa formando una barrera contra estímulos nocivos como las toxinas microbianas, la fricción de la mucosa oral con los dientes y con alimentos duros y ásperos. Ellas actúan como un factor humectante y de protección de las células epiteliales de la mucosa bucal (Carranza, 2004).

La función coagulante: Existen factores de coagulación presentes en la composición de la saliva que impiden, tras posibles erosiones o, se produzca la entrada de microorganismos en la submucosa (Carranza, 2004).

La acción amortiguadora: la saliva posee una acción tampón que protege la cavidad bucal de dos maneras: la primera, su acción neutralizante evita que las bacterias potencialmente patógenas, que requieren condiciones específicas de PH , colonicen la boca, negándoles condiciones ambientales óptimas. Para ello la saliva contiene sistemas antibacterianos asociados a las proteínas ligadas al calcio y a electrolitos con propiedades tampón (Dumitrescu, 2009). La segunda, los microbios de la placa pueden formar ácidos a partir de los azúcares, los cuales si no son rápidamente taponados y lavados por la saliva, pueden desmineralizar el esmalte. La capacidad tampón de la saliva se debe a sus iones fosfato y bicarbonato. Esta propiedad de la saliva para neutralizar los ácidos es de vital importancia ya que la saliva y el PH de la placa son en su mayoría más bajos en los individuos que tienen caries activas (Carranza, 2004).

La acción remineralizante: al tener entre sus componentes el calcio y el fosfato, esta alta concentración iónica le da funciones protectoras ya que asegura que el intercambio iónico con la superficie dentaria sea dirigido hacia los dientes para que se dé la remineralización del esmalte (Fox, 2008).

La función química: la saliva ejerce un efecto de barrera, por su contenido mucoso, sobre los microorganismos que intentan colonizar los tejidos bucales, además, contiene un espectro proteico que tiene propiedades antibacterianas (Guyton y Hall, 2006).

La función inmunitaria: la saliva también contiene anticuerpos como son las inmunoglobulinas. La principal es la Inmunoglobulina A que tiene la propiedad de aglutinar microorganismos. Esta capacidad, además de la acción mecánica que ejerce la saliva, permite la eliminación de agrupaciones de microorganismos (Guyton y Hall, 2006).

La función digestiva: la saliva contiene una enzima digestiva denominada Amilasa Salival, la cual es la encargada de degradar los glúcidos en la cavidad bucal. Por otra parte, la saliva prepara el bolo alimenticio para la deglución y también juega un papel importante en el sentido del gusto y tiene una función protectora al permitir el reconocimiento de sustancias nocivas (Fox, 2008).

2.1.6 COMPOSICIÓN DE LA SALIVA

La composición salival está relacionada con el flujo y su carácter mucoso, seroso o mixto, además, está influenciada por múltiples factores como la alimentación, la higiene bucal, enfermedades glandulares, deshidratación y otros, así mismo, varía considerablemente entre los individuos e incluso en un mismo sujeto (Henderson, 2009). Los componentes de la saliva se clasifican en inorgánicos y orgánicos.

COMPONENTES INORGÁNICOS

Los principales electrolitos de la saliva son: potasio, sodio, calcio, cloruro, bicarbonato y fosfato. También existen otros electrolitos en bajas concentraciones, menos de 1 mM y son fluoruro, sulfato, tiocianato, yoduro y magnesio. Todos estos electrolitos inorgánicos juegan un papel importantísimo en el fenómeno biológico bucal de la remineralización (Ca, fosfatos, fluoruros), en los mecanismos de defensa del huésped ( I , Cl ), la activación enzimática (Cl, amilasa), el mantenimiento de la estabilidad enzimática ( Ca , amilasa ) y otras funciones. Los niveles de la mayor parte de los electrolitos en la saliva están sujetos a alteraciones dependiendo del tipo de estímulo que produzca la secreción salival que les afecte, mecánico, químico o psicológico (Eley, Barry, Mena, 2010).



CALCIO Y FÓSFORO

En la saliva, el calcio y el fósforo están unidos a otros complejos solubles inorgánicos y orgánicos. Los compuestos inorgánicos son mezclas de calcio-fosfato-bicarbonato; los complejos orgánicos implican proteínas, hidratos de carbono y algunos ácidos orgánicos. El calcio también forma complejos con ácidos alifáticos, ácido cítrico, ácido úrico, etc.

Los niveles de calcio en la saliva facilitan la absorción de proteínas. La formación de complejos proteínas-calcio en la mayoría de los casos excede la formación de otros compuestos orgánicos unidos al calcio, sin embargo, las principales formas de calcio en la saliva se encuentran como iones de calcio, compuestos de calcio inorgánico y complejos de proteínas-calcio. El pH salival tiene un efecto limitado sobre la relación de proteínas-calcio/ proteínas totales. Aun en niveles bajos de pH en la saliva, una considerable cantidad de calcio está todavía unida a proteínas.

El fosfato de la saliva mixta se encuentra de diferentes maneras que incluyen: 10% como compuestos orgánicos mayormente carbohidratos, fosfolípidos y nucleótidos como ATP y nucleoproteínas. Otro 10% está presente como pirofosfato, que actúa como supresor de la precipitación de fosfato de calcio, y es un factor que influye en la producción de cálculo dental (Mueller, 2006).

Por estos complejos de calcio y fosfatos, el producto iónico de iones calcio y fosfato, no se rebasa a un pH fisiológico, porque se produce una sobresaturación de apatita. Si todo el calcio y fosfato se midiera como hidroxiapatita, se lo encontraría como en un estado de sobresaturación. Cuando el pH está más bajo que los niveles fisiológicos, parte del calcio y el fosfato de los complejos es liberado y pasa a formar parte de la mezcla iónica de calcio y fosfato. Como consecuencia de este hecho, la apatita del esmalte está protegida de ser disuelta o desmineralizada. Esto constituye un mecanismo de defensa importantísimo para la protección de las piezas dentarias (Carranza, 2004).

Una parte del calcio también está presente como complejos de dióxido de carbono (CO2). La eliminación de CO2 de la saliva por burbujeo de aire a través de ella causa la precipitación de una gran parte del calcio presente, además, origina también una elevación en el pH lo convierte en básico). Por todo esto, se puede afirmar que el CO2 cumple un papel esencial en mantener los niveles de calcio en saliva (Genco, Goldman, Cohen, 1999).

OTROS COMPONENTES INORGANICOS DE LA SALIVA

El oxígeno, el nitrógeno y el dióxido de carbono se encuentran en la saliva en solución. El dióxido de carbono es el que se encuentra en mayor cantidad. La rápida salida de dióxido de carbono de la saliva recién secretada y la elevación del pH es suficiente para hacer que el producto de solubilidad para la hidroxiapatita se exceda llevando a la precipitación de este compuesto, al igual que otras sales de calcio-fosfato (fosfato dicálcico). Esto explica por qué la formación de cálculo dental es mayor en las áreas cercanas a los orificios de los conductos excretores de las glándulas salivales mayores parótidas y submaxilares. Cuando el pH salival se eleva, se encuentran niveles altos de calcio y fosfato que por ende precipitan sobre la superficie de los dientes, a un pH 5, precipita mayormente como Ca (HP2O4). Si el pH sigue elevándose, otras formas de fosfato cálcico precipitan y originan nuevas fases sólidas que gradualmente contienen más y más CaHPO4. (Carranza, 2004).

El fluoruro salival es de vital interés, debido al papel que cumple en la reducción de la caries dental. La concentración de iones de fluoruro es muy bajo en saliva, está en el orden de 0.01 a 0.03 ppm, que es ligeramente más bajo que en el plasma sanguíneo. Las concentraciones del ión fluoruro en la saliva total son el doble de las que se encuentran en la saliva de los conductos excretores parotídeos y submaxilares, debido a unos niveles aumentados de fluoruros en restos celulares o por altos niveles en las secreciones de las glándulas salivales menores. La concentración de fluoruro en saliva depende de la velocidad del flujo salival y está influenciada por la cantidad de estos ingerida en la dieta. Pequeñas concentraciones de fluoruros en la saliva ayudan en la formación de fluorapatita en el esmalte dental. El calcio que forma el fluoruro de calcio viene del esmalte, de la saliva o del fluido de la placa y del cálculo dental (Mueller, 2006).

El ión fluoruro tiene una alta afinidad por el calcio, por lo tanto, todos los tejidos que contienen calcio como el hueso, la dentina, el cemento dental, también contienen altas concentraciones de flúor (Carranza, 2004).



COMPONENTES ORGÁNICOS

En las diferentes zonas de la cavidad bucal existen diferentes ambientes orgánicos, debido a que las distintas glándulas salivales, aunque producen secreciones con los mismos compuestos orgánicos, estos están en diferentes proporciones. La saliva contiene gran cantidad de sustancias orgánicas diferentes: hidratos de carbono libres en muy pequeñas cantidades y concentraciones moderadamente bajas de proteínas y algunos lípidos, además de agua.

Existe una proteína en la saliva, rica en tirosina, llamada estaterina, que inhibe la formación de hidroxiapatita al unirse con el calcio salival. Esta proteína impide también la precipitación de sales de fosfato de calcio que se encuentran en la saliva. La ventaja desde el punto de vista fisiológico de la presencia de estaterina en la saliva es que esta puede ser sobresaturada con respecto a la hidroxiapatita, lo que promueve la remineralización de las lesiones cariosas tempranas. Esto es debido a la capacidad de la estaterina de bloquear el crecimiento del cristal de fosfato de calcio.

Otros compuestos orgánicos que forman parte de la composición de la saliva son: urea, creatinina, ácido úrico y amoníaco (Williams, Elliot, Orizaga, 2000).




2.1.7 FACTORES QUE CONTROLAN LA COMPOSICIÓN DE LA SALIVA

EL RITMO DE FLUJO SALIVAL Y LA DURACIÓN DEL ESTÍMULO

Los niveles de los diferentes componentes de la saliva se elevan al aumentar el flujo, sin embargo, el fosfato y el magnesio disminuyen y el potasio es casi independiente de ello. Después de la estimulación, el fosfato, el magnesio y el potasio disminuyen rápidamente, para luego permanecer más o menos constantes. El calcio también disminuye después de la estimulación y después aumenta poco a poco a mayores velocidades de flujo. A velocidades de flujo más bajas, el calcio permanece bajo (Scannapieco, 2010).

Existe un estudio muy extenso sobre las concentraciones de calcio y fósforo en saliva que fue ejecutado por Becks y Wainwright (1934, 1937). Becks calculó el calcio de la saliva en reposo en más de 600 individuos y encontró un valor promedio de 5.8 mg por cada 100 ml de saliva, que oscilaba entre 2.2 a 11.3 mg%. Wainwright estudió los niveles de fosfato en las mismas muestras y obtuvo un promedio de 16.8 mg por cada 100 ml. de saliva (promedio de 6.1 a 71.0 mg% ). Mason y Chisholm, señalan que existen 6 mg /100ml de calcio y 12 mg/100ml de fosfato en saliva total estimulada (Scannapieco, 2010).

Becks y Wainwright (1934-1937) encontraron que el flujo no estimulado de saliva de los secretores lentos (menos de 20 ml por hora) contenía concentraciones algo más altas de calcio y concentraciones bastante superiores de fosfatos en comparación con los secretores rápidos. Al calcular las cantidades totales de calcio y fósforo secretadas por hora, se encontró que los secretores lentos producían mucho menos calcio y fosfato que los secretores rápidos (Henderson, 2009).

Con la saliva mixta estimulada, el nivel de calcio y fosfato en los dos grupos fue menor que en la saliva no estimulada y las diferencias entre ambos grupos fueron menores cuando el flujo fue estimulado.

El pH y las concentraciones de calcio y fósforo son más elevadas en la saliva submandibular no estimulada que en la saliva parotídea. Cuando se produce estimulación, el pH se eleva rápidamente y los niveles de calcio suben ligeramente y el nivel de fósforo cae ligeramente, pero la proporción de HPO2 se incrementa de tal forma que el nivel de sobresaturación se eleva.

La naturaleza del estímulo no parece tener importancia. Si se aplican dos estímulos diferentes ajustando su intensidad de manera que produzcan el mismo ritmo de flujo, el pH será también el mismo (Dumitrescu, 2009).

RITMOS CIRCADIANOS

Dawes, Ong y Ferguson, realizaron investigaciones sobre los ritmos de producción salival y cómo influyen en su composición. Para la mayoría de los componentes de la saliva, el ritmo diario en estos estudios mostró una curva con máximos y mínimos bien marcados, pero ciertas substancias como el calcio y el fósforo en saliva parotídea estimulada solo dieron como resultado una cresta o valle en una curva muy constante (Eley et als., 2010).

Los resultados que ellos obtuvieron muestran diferencias entre la saliva estimulada y la no estimulada y entre la saliva parotídea y la submandibular. Observaron que en la saliva total no estimulada el ritmo de flujo llegó a un máximo de 15:30 horas, con concentraciones rítmicas de sodio y cloruro, presentándose los máximos a las 5 horas. Los otros componentes salivales que se estudiaron como proteínas, calcio, potasio, fósforo y urea, no tuvieron un ritmo significativo. Las salivas parotídeas estimuladas, mostraron ritmos significativos para los siguientes componentes que lograron sus máximos niveles en: sodio a las 5 h, cloruro a las 5 h, potasio a las 17 h, calcio a las 19:30 h, no hubo ritmo para el fosfato y la urea (Eley et als., 2010)

CONTRIBUCIONES RELATIVAS DE LAS DIFERENTES GLÁNDULAS.

Las mediciones del ritmo de flujo de las distintas glándulas salivales muestran que la submandibular produce el mayor flujo, específicamente bajo condiciones de reposo. Cuando se estimuló con ácido acético (vinagre) colocado sobre la lengua, la parótida produjo un mayor flujo que la submandibular.

Gore, quien realizó estos estudios, concluyó también que la saliva estimulada con cera era producida principalmente por la glándula parótida y que la cera producía solo un ligero incremento en el flujo de las glándulas mixtas; además, el alimento como estímulo causa aproximadamente las mismas respuestas en ambos conjuntos de glándulas (Henderson, 2009).

Shannon demostró que la cantidad de saliva producida era directamente proporcional a la cantidad de ligas de hule masticadas por el paciente, a mayor número de ligas masticadas, mayor es el flujo de saliva producido por la glándula parotídea (en forma comparable al aumento en el tamaño del bolo alimenticio). En este caso, la velocidad de secreción de las otras glándulas solo aumentó en un promedio de aproximadamente 4%. Al utilizarse pilocarpina como estimulante, el ritmo de flujo de todas las glándulas se elevó, aunque el ritmo de la parotídea se incrementó más que el de las otras glándulas, de manera que el porcentaje de contribución de la parótida siempre se mantuvo por encima de las demás glándulas (Henderson, 2009).

LA DIETA

También hay evidencias de que la dieta puede alterar el poder regulador de la saliva. Se ha encontrado que el consumo durante tres o cuatro semanas de dieta alta en proteínas o carbohidratos eleva y disminuye respectivamente el efecto amortiguador de la saliva y se indicó que un consumo elevado de verduras (espinacas) lo eleva.

El problema de si un componente de la saliva puede incrementarse aumentando la ingesta de dicho compuesto en la dieta, solo se ha estudiado en algunas substancias (Dumitrescu, 2009).
Las investigaciones con animales han revelado que los incrementos en el fosfato del plasma pueden estar seguidos por un aumento en el fosfato de la saliva, pero los cambios en el calcio del plasma a menos que sean muy significativos, no cambian el nivel salival. Algunos estudios humanos han indicado que los aumentos en el fosfato dietético pueden incrementar los niveles salivales y también que después de la ingesta de glúcidos (que disminuyen el fosfato en el plasma) el nivel de fosfato en la saliva disminuye. La importancia de estos aspectos radica en que el fosfato en la saliva puede afectar la concentración en la placa dental y, de esta manera, alterar el pH crítico en el cual los tejidos duros de los dientes se afectan (se desmineralizan).

Estos resultados antes mencionados difieren de los obtenidos por la mayoría de los investigadores, quienes han verificado que la dieta no modifica la concentración de calcio en la saliva. Se ha encontrado que el consumo de glúcidos disminuye temporalmente el fosfato presente en la saliva, a lo mejor porque durante la oxidación de los glúcidos la necesidad de fosfato de los tejidos ocasiona una disminución en los fosfatos sanguíneos. La relativa independencia de la proporción de calcio en la saliva y en la dieta se explica probablemente por el nivel constante en que se mantiene el calcio sanguíneo (Henderson, 2009).

EFECTO DE LAS HORMONAS

En el hombre, la inyección de hormona adrenocorticotrófica y cortisona causa una disminución en el sodio salival, pero poco a poco cambia en el potasio salival. No se han establecido ningunos otros efectos hormonales sobre la saliva en el hombre (Scannapieco, 2010).

2.1.8 FACTORES QUE CONTROLAN EL RITMO DEL FLUJO SALIVAL

Investigaciones realizadas indican que posiblemente en reposo no hay una verdadera secreción y que esta es eliminada después de una inyección de atropina, lo que sugiere fuertemente que son esenciales los impulsos de los nervios parasimpáticos. La pérdida de agua del organismo reduce el ritmo del flujo en reposo. Los individuos sin práctica con frecuencia experimentan dificultad en la recolección de la saliva en reposo porque el flujo es tan lento que, inconscientemente, aplican estímulos para aumentar la secreción. Por este motivo y porque el volumen que puede recolectarse con rapidez es muy pequeño, la mayor parte del trabajo sobre la saliva humana, en relación con las condiciones dentales, se ha llevado a cabo en saliva secretada en respuesta a la masticación de cera parafinada o ligas de hule.

Se conoce que la cera absorbe algunos constituyentes orgánicos de la saliva, un aspecto que no parece haber sido comprobado con ligas de hule, pero este producto con mucha frecuencia contiene más espuma que la cera. Las ligas de hule son más fáciles de utilizar porque usando una, dos o más ligas puede alterarse fácilmente la intensidad de la estimulación. Las investigaciones han demostrado que el intervalo de variación es más pequeño en las muestras estimuladas (46-249 ml), lo que significa que la estimulación tiende a disminuir al mínimo las diferencias en la velocidad del flujo entre diferentes individuos, lo mismo que el contenido del calcio (Henderson, 2009).

REFLEJOS NO CONDICIONADOS

La presencia de alimentos en la cavidad bucal es un poderoso estímulo para que se produzca la salivación y los trabajos de experimentación indican que este efecto está constituido por tres componentes. El gusto forma un grupo de estímulos y los diferentes gustos varían en su efectividad como estímulos. La estimulación mecánica de la mucosa oral tiene alguna función pero, a menos que el alimento sea muy grueso su acción es mínima. Los movimientos de masticación que normalmente siguen a la ingestión de alimentos también proporcionan un estímulo a la glándula parótida.

La salivación se inhibe durante el ejercicio muscular y durante la aplicación de estímulos sensoriales a la piel. El trabajo mental y las emociones influyen en el ritmo de las secreciones pero en algunas personas aumenta, mientras que en otras disminuye. Los actos de deglución y el bostezo van seguidos por un incremento transitorio en los ritmos de flujo de la parótida y después, casi siempre, por una pausa compensatoria. Probablemente, estos cambios son producidos como resultado de la presión mecánica que altera el espacio muerto de la glándula, más que el verdadero ritmo de secreción.

Con frecuencia, en el embarazo se presenta salivación excesiva, ptialismo o “hipersalivación del embarazo” (Eley et als., 2010).
La producción de saliva disminuye durante el sueño, también como resultado de enfermedades que afectan la función de las glándulas salivales, como efecto secundario al ayuno, también como un efecto producido por la radioterapia en la cabeza y cuello o con el uso de determinados medicamentos (Eley et als., 2010)

Las siguientes medicinas provocan hiposalivación:
Analgésicos
Antiarrítmicos
Relajantes musculares
Anticonvulsivos
Antidepresivos
Antihistamínicos
Antihipertensivos
Diuréticos
Narcóticos
Sedantes
Tranquilizantes
Inhibidores de la captación de serotonina (Dumitrescu, 2009).

Las patologías de las glándulas salivales casi siempre traen cambios en la velocidad de secreción salival y en su composición. Estos cambios tienen un efecto secundario, dado que afectan la formación de placa y cálculo dental que, a su vez, tienen una relación directa en la iniciación de la caries y de las patologías periodontales (Lindhe, 2005).
2.1.9 CAMBIOS QUE OCURREN DURANTE LA INCUBACIÓN DE LA SALIVA

Si la saliva se incuba por un período de 24 horas, su Ph aumenta a más de 8.0 debido a la producción de amoníaco y se produce un fuerte olor putrefacto. Estos cambios son aparentemente iguales a los que ocurren pocas horas después de un alimento, o durante el sueño, que producen halitosis.

El pH comienza a disminuir en una hora aproximadamente y puede llegar a 5.0 en 3 horas en la mayoría de las salivas pero casi siempre estos cambios son mucho más lentos en saliva de individuos que no presentan caries dental.

El ácido se produce por la descomposición bacteriana del carbohidrato en ácido láctico o en otros ácidos. La producción de amoníaco y los cambios de putrefacción se suprimen. Estos cambios se parecen a los que se forman en la placa luego de una alimentación rica en carbohidratos, excepto en la saliva son mucho más lentos porque las bacterias están mucho menos concentradas. En 6 a 8 horas de incubación el pH llega a 4.0, después de lo cual la producción de ácido se detiene. A diferencia de la placa, la saliva incubada con carbohidratos no muestra tendencia a una elevación final del pH, a menos que la concentración de carbohidratos sea muy baja, menos de 0.5 % (Guyton y Hall, 2006).


2.2 CÁLCULO DENTAL

El cálculo es en esencia la placa dental mineralizada cubierta en su superficie externa por placa vital, fuertemente adherida y no mineralizada. Puede también presentar una cubierta de materia alba poco fija, bacterias sueltas y células epiteliales descamadas (Scannapieco, 2010).

El tiempo requerido para la formación de cálculo puede ser muy variable, desde días a varias semanas. El locus de calcificación es la placa bacteriana. La Academia Americana de Periodoncia lo define como: “Cálculo (cálculo Subgingival, cálculo Supragingival, depósito calcáreo, cálculo Serumal, cálculo salivar, tártaro) depósito duro mineralizado adherido a los dientes” (Liébana, 2002).

Estos depósitos calcificados desempeñan un papel fundamental en el mantenimiento y la acentuación de la patología periodontal, manteniendo la placa en una estrecha relación de contacto con la mucosa gingival y creando zonas donde la remoción de la placa es imposible. Cuando hay cálculo, los tejidos gingivales están inflamados; cuando está presente en lesiones subgingivales profundas, la capacidad de reparación y de readherencia es casi imposible. Por lo tanto, el profesional en el área de la salud debe ser muy competente en su capacidad para eliminar el cálculo y el cemento necrótico al cual se adhiere (Barrios, 2004).


2.2.1 TIPOS DE CÁLCULO

Según la localización los cálculos pueden ser supra o subgingivales:

CÁLCULO SUPRAGINGIVAL

Esto indica el cálculo coronal (Barrios, 2004), en relación con el margen libre de la encía. Su aspecto es de color blanco o blanco amarillento, de consistencia dura arcillosa y fácilmente separable de la superficie dentaria. Con frecuencia se presenta recurrencia en su formación, especialmente en la zona lingual. La coloración puede estar modificada por el tabaquismo y la ingestión de bebidas y alimentos como el café, té, vinos; en efecto, los cálculos se observan con una tonalidad carmelitosa, negra o verdosa en algunas ocasiones. Los cálculos supragingivales se pueden ver en una sola pieza dental, en un grupo de dientes o en todos los dientes presentes en boca (Liébana, 2002).

Los puntos en los que la formación del cálculo dental se produce con mayor frecuencia son los que enfrentan a las salidas de las glándulas salivales submandibulares y en las parótidas en la cavidad bucal, por lo tanto, los cálculos se pueden ver con frecuencia sobre las superficies linguales de los incisivos inferiores y caninos y en las superficies vestibulares de los molares superiores (Henderson, 2009).


CÁLCULO SUBGINGIVAL

Son depósitos calcificados que se producen en las zonas radiculares por debajo del margen gingival y se puede observar hasta en el interior de la bolsa periodontal (Scannapieco, 2010).

Clínicamente, su detección es posible al observar por transparencia una coloración negruzca en la pared gingival, por la introducción de un instrumento romo como lo puede ser la sonda o también la utilización de un instrumento agudo como lo puede ser el explorador y de igual forma la utilización de una cureta. A través del sentido del tacto, el clínico se orienta en la presencia de cálculo subgingival y también es posible evidenciarlos en algunas ocasiones al separar la pared blanda del surco o del saco periodontal con la utilización del aire.

Usualmente, es denso y duro y de una coloración marrón obscura o negro verdoso, de consistencia pizarrosa y firmemente unido a la superficie del diente (Barrios, 2004).

Como en el caso del cálculo supragingival, el subgingival se compone esencialmente de placa mineralizada cubierta en su superficie externa por placa no mineralizada, bacterias con adhesión laxa, células huésped derivadas del recubrimiento surcal y exudado inflamatorio (Eley et als., 2010 )

El cálculo supragingival y subgingival aparecen en su mayoría juntos pero uno puede estar presente sin el otro (Barrios, 2004).

La saliva es la única fuente de formación de cálculo supragingival, el ambiente que donde se desarrolla el cálculo subgingival es diferente. Antes se le llamaba “serumales” a los cálculos subgingivales, pues se pensaba que podían tener su origen en el suero sanguíneo. En los actuales momentos se acepta que los cálculos supragingivales tienen su fuente de origen en la sales minerales de la saliva y que el fluido gingival da el contenido mineral del cálculo subgingival (Liébana, 2002).

Cuando los tejidos gingivales retroceden, el cálculo subgingival se expone y se calcifica como supragingival, por lo tanto, el cálculo supragingival puede componerse tanto de los tejidos supra como subgingivales (Barrios, 2004).

Los cálculos supra y subgingivales se presentan en la juventud a muy temprana edad y van aumentando con la edad. Los subgingivales no son muy vistos en pacientes niños. Los supragingivales son más frecuentes, es muy posible, en edades tempranas comprendidas entre los 9 y 15 años en un porcentaje del 37 – 70 %. En grupos de pacientes entre los 16 y 21 años, se eleva la cifra a 44-88 % y en pacientes de más de 40 años el porcentaje de cálculo varía del 86-100 %. El porcentaje de los cálculos subgingivales es un poco más bajo que el de los supragingivales y parece estar entre 46-100 % después de los 40 años (Liébana, 2002).

2.2.2 COMPOSICIÓN DEL CÁLCULO DENTAL

COMPONENTES INORGÁNICOS

Los cálculos supragingivales contienen entre 70-90 % de componentes inorgánicos. Este componente inorgánico está representado por 75.9 % de fosfato de calcio, 3.1 % de carbonato de calcio, y rastros de fosfato de magnesio y otros metales. En general se ha observado que los componentes inorgánicos indicados anteriormente se pueden encontrar en las siguientes proporciones: calcio 39 %, fósforo 19 %, dióxido de carbono 1.9 % y magnesio 0.8 %. También se encuentran trazas de sodio, zinc, estroncio, bromo, manganeso, oro, hierro, aluminio, flúor y silicona. El componente inorgánico en sus dos terceras partes está representado por cristales de hidroxiapatita (Henderson, 2009).

Al menos dos tercios del componente inorgánico posee una estructura cristalina. Las cuatro formas cristalinas principales y sus porcentajes son: hidroxiapatita, Ca10 (PO4)6(OH)2, aproximadamente 58 %; whitlockita de magnesio, Ca9 (PO4)6XPO7 (x=Mg11 F11) y el fosfato octacálcico, Ca4H (PO4)3.2H2O, más o menos 21 % y brushita, aproximadamente 9%. Por lo general, aparecen dos formas cristalinas o más en una misma muestra de cálculo; las más comunes son la hidroxiapatita y el fosfato octacálcico (97% de todos los cálculos supragingivales) y su cantidad es mayor. La brushita es más común en las zonas anteroinferiores y la whitlockita magnésica está mayormente presente en las zonas posteriores. La incidencia de las cuatro formas cristalinas varía con la edad del depósito.
La hidroxiapatita se puede encontrar en depósitos de calcio de 6 meses de maduración o más. Por otra parte, en depósitos inmaduros de más de 3 meses, los cristales de brushita tienden a ser los más abundantes.

Whitlockita: es una forma cristalina poco común, pero es un constituyente frecuente de los cálculos dentales y se encuentra en las lesiones de caries. Se forma en sistemas acuosos y mantiene una relación muy estrecha con una de las formas que adquiere a altas temperaturas que es el fosfato tricálcico anhidro, pero difiere en que contiene pequeñas cantidades de Mg y algunas veces Mn o Fe como parte de la red cristalina. (Williams et als., 2000).

Brushita: se presenta como un elemento constituyente del cálculo dental, se forma si la temperatura se mantiene por debajo de los 30º C, es inestable en contacto con el agua, dando una solución acídica. Siempre que halle algún medio para eliminar los iones hidrógeno (por ejemplo, por reemplazo continuo del agua), al final esta sal se hidroliza a hidroxiapatita, Ca10 (PO4)6(OH)2 .Esta reacción se acelera si se utiliza agua hirviendo.

Fosfato octacálcico: es una unión entre los fosfatos ácidos monetita, brushita, la sal básica y la hidroxiapatita; al igual que la brushita y la hidroxiapatita, este se presenta como uno de los elementos constituyentes del cálculo dental. La estructura del fosfato octacálcico se relaciona con la de la hidroxiapatita. La gran cantidad de fosfato cálcico encontrado en los cálculos refleja las condiciones químicas altamente variables en la mineralización de la placa, comparada con las condiciones en la formación de las bien reguladas celdillas del tejido duro que tiene lugar en el hueso, dentina y esmalte (Williams et als., 2000).

COMPONENTES ORGÁNICOS

Están constituidos por una mezcla de proteínas, polisacáridos, células epiteliales de descamación, leucocitos y varios tipos de microorganismos. De 1.9 % al 9.1 % del contenido orgánico son carbohidratos, siendo la lactosa, glucosa, ramnosa, manosa, ácido glucorónido, galactosamina y, a veces, arabinosa, ácido galactourónico y glucosamina, todos los cuales están en las glucoproteínas salivales, excepto la arabinosa y la ramnosa. Las proteínas derivadas de la saliva constituyen de 5.9 a 8.2 % e incluyen la mayoría de los aminoácidos. Los lípidos representan 0.2 % del contenido orgánico, en forma de grasa neutra, ácidos grasos libres, colesterol, ésteres de colesterol y fosfolípidos (Williams et als., 2000).

En el caso del cálculo subgingival, la composición es muy parecida a la del cálculo supragingival, con muy pocas diferencias. Poseen el mismo contenido en hidroxiapatita, más whitlockita y magnesio y menos brushita y fosfato octacálcico. La relación del calcio y fósforo es más alta en subgingival y el contenido en sodio aumenta en la profundidad de las bolsas periodontales. Las proteínas salivales que hay en el cálculo supragingival no se encuentran en las bolsas subgingivales. El cálculo dental, el cálculo de conductos salivales y los tejidos dentales calcificados tienen una composición inorgánica similar (Bascones, 2000).
2.2.3 MECANISMOS DE FORMACIÓN DEL CÁLCULO

El cálculo es la placa dental unida y mineralizada. Esta placa blanda se va a endurecer por precipitación de las sales minerales, lo cual comienza generalmente entre el primero y el decimocuarto día de la formación de la placa, sin embargo, se han registrado informes de calcificaciones en tan solo 4 a 8 horas. Las placas en proceso de calcificación pueden mineralizarse en 50 % en 2 días y en 60 a 90% en 12 días. No todas las placas se calcifican necesariamente (Barrios, 2004).

Los mecanismos de mineralización parecen ser iguales para el cálculo supragingival y el subgingival, aunque los dos dependen de sus respectivos fluidos orales como de su origen de sales minerales (Lieverse, 1999).

Los pacientes formadores rápidos de cálculo tienen mayor cantidad de calcio, 3 veces más de fósforo y menos potasio que los no formadores de cálculo dental, sugiriendo que la presencia del fósforo es más crítica que la del calcio en la mineralización de la placa bacteriana.

La calcificación comprende la unión de los iones calcio al complejo carbohidrato - proteína de la matriz orgánica y la precipitación en forma de sales cristalinas de fosfato de calcio. Los cristales se forman inicialmente en la matriz intercelular y específicamente sobre las superficies bacterianas, posteriormente los cristales inorgánicos se precipitan en el interior mismo de la bacteria. El proceso de calcificación de los cálculos dentales se inicia en la superficie interna de la placa bacteriana supragingival y en la zona de adherencia de la placa bacteriana subgingival en la interface inmediatamente adyacente al diente, en locus separados de calcificación que van creciendo y confluyendo entre sí para formar masas de cálculo. La formación de cálculo se lleva a cabo en capas, algunas veces separadas por la presencia de una cutícula que queda incorporada en el interior del cálculo a medida que este progresa en su formación (Lieverse, 1999).

La velocidad de formación de los cálculos varía de persona a persona, en dientes diferentes y en períodos diferentes en el mismo individuo. Con base en estas observaciones, los pacientes se pueden clasificar como: fuertes formadores de cálculo, moderados, ligeros y no formadores de cálculo dental. Esta formación de cálculo dental se hace en forma progresiva y alcanza su punto máximo entre 2 y 6 meses (Mueller, 2006).

2.2.4 TEORÍAS EN RELACIÓN CON LA MINERALIZACIÓN DEL CÁLCULO

Hay diversas teorías que explican la mineralización, las cuales se fundan en dos conceptos principales. De acuerdo con el primer criterio, la precipitación de sales minerales se debe a un aumento en el grado de saturación de los iones de fósforo y calcio in situ.

El aumento en el pH de la saliva produce la precipitación de sales de fosfato cálcico al disminuir el gradiente de precipitación. El pH puede aumentar por perdida del dióxido de carbono y por la formación de amoníaco por parte de la placa bacteriana o por la degradación proteica durante el tiempo de estancamiento. El hecho de que la saturación de la saliva pueda depender de la formación de complejos con otros constituyentes, como el CO2, sugiere que los cambios en la concentración de estas sustancias pueden llevar a la precipitación de fosfato de calcio.

Las proteínas coloidales en la saliva se unen en los iones calcio y fosfato y mantienen una solución supersaturada con relación a las sales de fosfato cálcico. Con el estancamiento de la saliva, los coloides se sedimentan, el estado de supersaturación no se mantiene por más tiempo y, por tal motivo, conlleva la precipitación de las sales de fosfato cálcico.

La fosfatasa liberada de la placa dental, de las células epiteliales descamadas o de las bacterias se cree que juegan un papel muy destacado en la precipitación del fosfato cálcico al hidrolizar los fosfatos orgánicos en la saliva, aumentando por lo tanto la concentración de los iones fosfatos libres. Otra enzima, una esterasa presente en cocos, organismos filamentosos, leucocitos, macrófagos y células epiteliales de descamación de la placa bacteriana pueden comenzar la calcificación al hidrolizar los ésteres grasos en ácidos grasos libres. Los ácidos grasos forman jabones con el calcio y el magnesio, que más tarde son convertidos en sales de fosfato cálcico menos solubles (Barrios, 2004).


CONCEPTO EPITÁCTICO

Este concepto indica la presencia de semillas que inducen focos de calcificación. Este concepto se ha denominado epitáctico; se piensa que, aún cuando los agentes que formarían la semilla para la formación de la placa bacteriana no se conocen con exactitud, podrían estar contenidos en los elementos orgánicos de la matriz intercelular, especialmente los complejos carbohidratos - proteínas, los cuales tendrán efecto quelante sobre los iones calcio de la saliva y constituirán los núcleos de precipitación de las sales minerales. También, se ha propuesto la teoría de que los microorganismos tendrían la misma acción de semilla para comenzar alrededor de las bacterias, tanto gram-positivas como gram-negativas, la calcificación de la placa.

La mineralización de la placa bacteriana también puede iniciarse intercelularmente. La formación de cálculo continúa hasta que se calcifican las bacterias y la matriz orgánica. Existe la creencia en algunos de que la bacteria de la placa bacteriana puede participar en la mineralización de los cálculos al formar fosfatasas, al cambiar el pH de la placa bacteriana o al inducir la mineralización, pero en general, el concepto que más se acepta es que se mineraliza durante el proceso de calcificación de los demás componentes de la placa bacteriana. Un hallazgo en el que se encontró formación de cálculo en animales libres de gérmenes sustenta este concepto (Carranza, 2004).


2.2.5 VARIACIÓN INDIVIDUAL EN LA FORMACIÓN DEL CÁLCULO

A veces es posible hacer diferencias de una forma clínica, durante varios meses, entre las personas que son propensas a la formación de cálculo dental supragingival, de los que forman poco o no lo forman. La placa dental de los individuos propensos a formar cálculo presenta concentraciones considerablemente más elevadas de calcio y fósforo ( Según Becks y Wainwright 1934, 1937, la concentración de calcio en saliva humana oscila entre 2.2 a 11.3 mg % y la concentración de fósforo entre 6.1 a 71.0 mg % ), después de varios días de efectuada la profilaxis, comparadas con las personas que casi no lo presentan (Williams, et als., 2000).

Algunos estudios indican que la saliva de individuos propensos a la formación de cálculo dental contienen significativamente una alta concentración de urea, proteínas totales, calcio y fosfato que la saliva de individuos que forman cálculos ligeros (Guyton, 2006).

El medio salival es el fundamento más probable para las marcadas diferencias en la propensión a la formación del cálculo dental, aunque también pueden contribuir las diferencias en la flora bacteriana, así como el tipo de alimentación de las personas.

Otras investigaciones dejan ver que la dieta con alto contenido de calcio y fosfato parece no tener ninguna afección sobre los depósitos de cálculo en las ratas. La dieta con un alto contenido graso y la dieta con alto contenido de carbohidratos tienen igual efecto en la formación de cálculo en las ratas de laboratorio. De igual forma, el consumo de grandes cantidades de agua resulta en una disminución de la formación de cálculo dental; esto se explica porque el producto altamente fluido por el incremento de volumen de la solución tiene sales minerales más diluidas, lo que probablemente disminuye la precipitación (Genco, et als., 1999).

Se ha demostrado, de igual forma, que una dieta alta en proteínas resulta en un incremento en la producción de cálculo. Con el consumo de proteínas se elevan los niveles de urea en la saliva y como los niveles de urea de la sangre están asociados directamente con otros fluidos corporales, resulta entonces un aumento de los niveles de urea en la saliva (Mueller, 2006).

Las personas que forman pocos niveles de cálculo dental presentan cifras más altas de pirofosfato parotídeo (inhibidor de la calcificación) que los que forman mucho (Genco, et als., 1999)

Algunos microorganismos de la cavidad bucal juegan un papel muy importante en la destrucción de inhibidores de la mineralización. El pirofosfato puede ser hidrolizado por la enzima pirofosfatasa, la cual es producida por el Estreptococo Mutans. Otras proteínas constituyentes de la saliva llamadas prolinas son de igual forma inhibidoras de la mineralización (Mueller, 2006).

Puede disponerse, en los mercados, de soluciones para el enjuague bucal con supuestas propiedades anticálculos. Debe tomarse en cuenta que los enjuagues bucales que poseen en su composición clorhexidina, aunque contienen un agente antiplaca efectivo, pueden causar un aumento en los depósitos de cálculo supragingival. A menudo se ha indicado que un buen cepillado dental puede disminuir el ritmo de depósito de cálculo dental. Mediante un procedimiento cuantitativo de medición, se ha podido demostrar que el cepillado dental puede reducir la formación del cálculo en 50 % en las zonas linguales de los dientes anteroinferiores (Genco et als., 1999).

2.2.6 MEDICIONES CLÍNICAS DEL CÁLCULO DENTAL

En los estudios de investigaciones epidemiológicas se han utilizado dos índices para cuantificar los depósitos de tártaro: el componente de calcio del índice de higiene bucal de Greene y Vermillión y el componente de cálculo del índice de enfermedad Periodontal de Ramfjord. Los dos índices se aplican a dientes seleccionados y gradúan la cantidad de depósitos de cero a tres. Se han desarrollado diferentes índices para medir los efectos de los productos desarrollados para atacar el cálculo dental, entre estos se encuentran el índice de superficie de cálculo (CSI) de Ennever y Col, y el índice de cálculo lineal marginal de Muhlemann y Villa los cuales se aplican más en estudios a corto plazo con menos de 8 semanas de duración y el índice Volpe-Manhold de Volpe y Col, el cual se utiliza en estudios que duren entre tres y seis meses y en pruebas que se prolonguen por mayores períodos (Mueller, 2006).

ÍNDICE DE SUPERFICIE DE CÁLCULO (CSI)

El índice de superficie de cálculo ha sido diseñado para hacer estudios a corto plazo (menos de 6 meses) con el propósito de experimentar agentes inhibitorios de la formación de cálculo dental. Se analizan los 4 incisivos de la mandíbula buscando la presencia o ausencia de cálculo supragingival. La existencia de los cálculos dentales se determina por medio de exámenes visuales y exámenes táctiles, con la utilización de espejo y explorador de uso odontológico. Cada incisivo se subdivide en 4 caras de medición, así, la cara labial, se le considera una sola cara y las caras linguales se subdividen longitudinalmente en tres caras. El número total de superficies en donde se encuentre cálculo se le considera la medida del paciente; la máxima medición posible es de 4 x 4 = 16. Esta es una medida de prevalencia más que de intensidad (Carranza, 2004).


CAPÍTULO III
METODOLOGÍA

3.1 METODOLOGÍA CUANTITATIVA

3.1.1 VARIABLES A MEDIR

VARIABLE INDEPENDIENTE: concentración de calcio y fósforo en saliva estimulada.

VARIABLE DEPENDIENTE: presencia de cálculo supragingival.

VARIABLES MODERADORAS: el sexo y la edad.

VARIABLES DE CONTROL: higiene oral, dieta proteica, tratamientos de ortodoncia, hábito de fumar, alguna enfermedad sistémica, uso de medicamentos, ingesta de bebidas alcohólicas. Las personas del estudio deben cepillar sus dientes entre 2 a 3 veces diarias y usar enjuagatorios bucales, deben tener dietas balanceadas y un rango de edad entre 20 y 50 años, sin ninguna enfermedad sistémica, que no fumen, no ingieran bebidas alcohólicas, que no usen ningún tipo de medicamento, ni tengan tratamiento ortodóntico ni prótesis bucales fijas o removibles.






CUADRO DE VARIABLES


VARIABLES NATURALEZA INDICADOR

Independiente: concentración de calcio Cuantitativa Medida en mg/100ml
y fósforo en saliva estimulada.
_________________________________________________________________________

Cuantitativa Índice de cálculo de
Superficie de
Dependiente: presencia de cálculo Enneve y Col(0-16)
supragingival

Cualitativa 0 = sin cálculo
1-4 = bajo
5-10 = moderado
11-16 = alto

Variables moderadoras: edad y sexo. Cualitativa Sexo: F o M.
Cuantitativa Edad: años.

3.1.2 POBLACIÓN Y MUESTRA

POBLACIÓN: la constituyen las personas entre 20 y 50 años que asistan a la Clínica de la Facultad Autónoma de Ciencias Odontológicas de la Universidad Veritas (FACO) en San José, Costa Rica, desde el 15 de noviembre hasta el 15 de diciembre del 2009. A esta Clínica acuden un aproximado de 100 personas entre estas edades en un mes ( Fuente: información suministrada por la jefatura de clínica de FACO ).

MUESTRA: la muestra se determinó por conveniencia, es una muestra dirigida, es decir, se siguieron ciertos criterios de inclusión y de exclusión.

Criterios de inclusión:
Hombres y mujeres costarricenses sanos entre 20 y 50 años de edad.
Personas con los cuatro incisivos inferiores completos.
Personas que cepillan sus dientes como mínimo 2 veces al día.
Personas con una dieta balanceada.
Personas no fumadoras.

Criterios de exclusión:
Personas de otra nacionalidad que no sea Costarricense.
Personas con alguna enfermedad sistémica.
Personas con alguna enfermedad en las glándulas salivales o tejidos blandos.
Pacientes con tratamientos de ortodoncia o portadores de prótesis fijas o removibles.
Pacientes fumadores o que ingieran bebidas alcohólicas.
Se registrará o estudiará una muestra representativa de la población. Se aspira a 50% de la población que se dividirá por la mitad, es decir, la muestra deberá tener 25% de personas sanas entre los 20 y 50 años con cálculo supragingival y 50% de personas sanas entre 20 y 50 años sin cálculo supragingival, considerándose personas sanas según la OMS a aquellas que se encuentran en un estado de completo bienestar físico, mental y social y no solamente con ausencia de afecciones o enfermedades.


3.1.3 MÉTODOS DE RECOPILACIÓN DE DATOS

FICHA CLÍNICA: está diseñada para recoger la siguiente información del paciente (Ver anexo 2):
Nombres y Apellidos del paciente
Fecha
Edad
Sexo
Cédula de identidad costarricense
Lugar de nacimiento
Ciudad donde vive
Si padece alguna enfermedad y ¿cuál?
Si padece alguna enfermedad en las glándulas salivales y ¿cuál?
Si toma algún medicamento y ¿cuál?
Si es fumador o no
Hábitos de higiene: cuántas veces al día cepilla sus dientes y si usa o no enjuague
Tipo de dieta. Si es balanceada.
Índice de cálculo de superficie de Enneve y Col
Concentración de calcio en saliva (mg/100ml)
Concentración de fósforo en saliva (mg/100ml)

Al final de la ficha clínica, se agregó un consentimiento informado cuyo objetivo es explicar en un lenguaje claro y comprensible de qué se trata la investigación, de qué forma el paciente recopilación con ella y aclarándole que su identidad solo se utilizará para los fines de la recolección de datos y el manejo de muestras, pero que no será divulgada ni en la presentación escrita, ni en la oral. Este consentimiento informado debe ser firmado por el paciente con su cédula de identidad en señal de total conformidad y también debe ser firmado por un testigo y por nosotros los investigadores con respectivas cédulas de identidad (Ver anexo 3).


EXAMEN CLÍNICO: a través de la observación directa con espejo y explorador bucal en el sillón dental (observación visual y táctil), se van a determinar cuántas superficies con presencia de cálculo tienen los incisivos inferiores y de esta manera determinar el índice de cálculo de superficie de Enneve y Col de cada paciente de la siguiente manera: se divide cada uno de los incisivos inferiores en 4 unidades de medición que son la cara vestibular que se considera como una sola unidad y la cara lingual que se subdivide longitudinalmente en tres subsecciones, el tercio distolingual, el tercio lingual y el tercio mesiolingual. Se da un valor de 1 a la presencia de cálculo y 0 a la ausencia. El número total de superficies donde se haya encontrado el cálculo se considera la medida del paciente. La máxima medición posible es 4 x 4 = 16. El índice de superficie de cálculo da una medida de prevalencia más que de intensidad y nos permite clasificar a cada paciente dentro de los siguientes parámetros:
0 = No tiene cálculo
1-4 = Bajo
5-10 = Moderado
11-16 = Alto

Existen diversos métodos para determinar el índice de cálculo supragingival de cada paciente, sin embargo se escogió el índice de Enneve y Col por ser el método utilizado por Rivas en Perú para su investigación, esto permite hacer una comparación de resultados con los obtenidos en este estudio, de una manera más exacta y en iguales condiciones, por otra parte el interés de esta investigación es determinar la relación calcio- fósforo con el cálculo supragingival más no determinar la cantidad de cálculo presente en cada individuo por lo que este método resulta sencillo para este fin.

Material e instrumental a utilizar para el examen clínico (Ver anexo 4):
Guantes de latex desechables
Tapabocas desechables
Campos operatorios descartables
Espejos bucales y exploradores.

RECOPILACIÓN DE MUESTRAS DE SALIVA: las muestras de saliva constituyen nuestra unidad de análisis, ya que serán sometidas, cada una por separado, a pruebas espectrofotométricas para determinar la concentración de calcio y fósforo. La unidad de análisis no es más que la entidad mayor o representativa de lo que va a ser objeto específico de estudio en una medición y se refiere al qué o quién es objeto de interés en una investigación.
La toma se hará solo si el paciente clasifica para la muestra según los parámetros de inclusión y exclusión antes mencionados, la persona no debe haber ingerido ningún alimento por lo menos durante una hora antes de la recopilación. La toma se hará de saliva estimulada que es aquella que se obtiene al excitar o inducir con mecanismos externos, la secreción de las glándulas salivales sin que se altere la composición salival ni se produzca daño alguno al organismo. El paciente deberá masticar un trozo de cera rosada para estimular la producción de saliva y luego escupir varias veces dentro de un recipiente estéril hasta alcanzar 10 ml de saliva recopilada. Se escogió la cera rosada porque es un material biocompatible, que no altera la composición de la saliva y no tiene sabor ni aroma desagradable al paciente.

Una vez recolectada la saliva dentro del recipiente estéril, este se cerrará herméticamente y se rotulará con el nombre del paciente, su cédula de identidad y la fecha en que se tomó la muestra (día – mes – año). Las muestras se refrigerarán hasta el momento de su análisis en el laboratorio en una cava portátil con hielo (Ver anexo 4).

La razón por la que se recolectará saliva estimulada es para evitar recoger saliva incubada por 24 horas dentro de la cavidad bucal, que sería una saliva con un pH aumentado a más de 8.0 y este aumento en el pH salival produce la precipitación de sales de fosfato cálcico. El pH puede aumentar por pérdida de dióxido de carbono y por la formación de amoníaco por parte de la placa bacteriana o por la degradación protéica. Por esta misma razón se llevarán las muestras de saliva recogida lo más pronto posible al laboratorio para su análisis, para evitar de esta manera su contaminación o cambios en su composición.

Material a utilizar para la recopilación de la muestra salival:
50 recipientes estériles con capacidad de 50 ml
Láminas de cera rosada
Cava de refrigeración


INFRAESTRUCTURA UTILIZADA: Clínica Odontológica Integral de la Facultad Autónoma de Ciencias Odontológicas de la Universidad Veritas en San José, Costa Rica.





3.1.4 INSTRUMENTOS ESTADÍSTICOS UTILIZADOS PARA ESTABLECER LA
ORGANIZACIÓN, LAS RELACIONES Y EL ANÁLISIS DE LOS DATOS.

1. Se hará una base de datos con las variables:
Sexo
Edad
Concentración de calcio en saliva
Concentración de fósforo en saliva
Índice de cálculo supragingival
Provincia donde habita.

2. Para efectos descriptivos, se utilizarán herramientas de estadística descriptiva que son cuadros, gráficos e indicadores para las variables consideradas.

3. Con el fin de determinar si el sexo y la edad son variables que inciden en el porcentaje de superficies con cálculo supragingival, asociados a la presencia de calcio y fósforo en saliva, se realizará un análisis de regresión múltiple, teniendo como variable dependiente el porcentaje de superficies con presencia de cálculo y como variables independientes los niveles de calcio y fósforo, el sexo y la edad.

4. Por último, se propone elaborar un análisis de varianza, que tiene como fin identificar diferencias significativas en los promedios de calcio y fósforo para los distintos rangos en el índice de cálculo supragingival.
3.2 METODOLOGÍA CIENTÍFICA

3.2.1 MÉTODO DE ANÁLISIS QUÍMICO

Análisis químico espectrofotométrico de las muestras de saliva para determinar en ellas concentraciones de calcio y fósforo

3.2.2 PRINCIPIOS PARA EL ANÁLISIS QUÍMICO

ANÁLISIS DE CALCIO: en un medio ácido, el calcio presente en las muestras reacciona con el arsenazo para formar un complejo de color azul púrpura. La cantidad del complejo coloreado que se forma es determinado mediante la medición de la absorbancia de la mezcla de reacción a 647 nm. En estas circunstancias el valor de absorbancia es directamente proporcional a la cantidad de calcio presente en las muestras. .

Se utiliza una solución de concentración conocida de calcio (calibrador) con la cual se comparan las absorbancias de las muestras para determinar cuánto calcio hay en cada una de ellas. En general, el instrumento calcula los resultados de forma automática como sigue:
Absorbancia del desconocido
Calcio = _____________________________ X Valor del calibrador
Absorbancia del calibrador
Ejemplo:
Absorbancia del calibrador = 0,61
Absorbancia del desconocido = 0,54
Valor del calibrador = 12,8 mg/dl
0,54
Calcio = ________ X 12,8 = 11,33 mg/dl
0,61

Fuente: información recibida del Dr. Manuel Jiménez Díaz, microbiólogo, director del Departamento de Análisis Clínico de la Facultad de Microbiología de la Universidad de Costa Rica .


ANÁLISIS DE FÓSFORO: en medio ácido, el molibdato de amonio reacciona con el fósforo presente en la muestra para formar un complejo de fosfomolibdato. El fosfomolibdato presenta una absorbancia importante de luz a 340 nm, de manera que el complejo coloreado que se forma es determinado mediante la medición de la absorbancia de la mezcla de reacción a esta longitud de onda y es proporcional a la cantidad de fosfato en la muestra.

MoO4 + H3PO4 + 24H ---------------- H3PMo12 + 12H2O
Molibdato + fosfato ------------------------> fosfomolibdato

Se utiliza una solución de concentración conocida de fosfato (fósforo calibrador) con el cual se comparan las absorbancias de las muestras para determinar cuánto fosfato hay en cada una de ellas.

En general, el instrumento calcula los resultados de forma automática como sigue:

Absorbancia de desconocido
Fosfato = ____________________________ X Valor del calibrador.
Absorbancia del calibrado

Fuente: información recibida del Dr. Manuel Jiménez Díaz, microbiólogo, director del Departamento de Análisis Clínico de la Facultad de Microbiología de la Universidad de Costa Rica .


3.2.3 EQUIPOS DE LABORATORIO PARA EL ANÁLISIS QUÍMICO

- Espectrofotómetro digital marca Alfawassermann holandés con software estadounidense, para la determinación de la concentración del calcio y el fósforo.

- Centrífuga (Ver anexo 5).


3.2.4 MATERIALES DE LABORATORIO PARA EL ANÁLISIS DE LA CON-
CENTRACIÓN DE CALCIO Y FÓSFORO

- Guantes de latex desechables
- Micropipeta
- Puntas plásticas para la micropipeta
- Tubos de ensayo
- Rejilla plástica para colocar los tubos de ensayo numerados
- Agua destilada
- Copitas plásticas para colocar la muestra de saliva en el espectrofotómetro digital
- Reactivos: arsenazo para la determinación de la concentración de calcio y molibdato de amonio para la determinación de la concentración de fósforo. Ambos reactivos marca Alfawassermann
- Solución estándar de calcio de 1000, 50 y 4,2 mg/l
- Solución estándar de fósforo (Solución estabilizada de fosfatos que equivale a 4 mg/dl de fósforo inorgánico)
- Papel higiénico
- Cámara fotográfica digital Sony (Ver anexo 5)





3.2.5 PROCEDIMIENTOS DE LABORATORIO PARA EL ANÁLISIS QUÍMICO
ESPECTROFOTOMÉTRICO DE LAS MUESTRAS DE SALIVA

1. Con una micropipeta, con punta plástica desechable, se extraen 2 ml de saliva que se llevan a un tubo de ensayo, el cual se identifica con un número predeterminado.

2. Se coloca la muestra de 2 ml de saliva del tubo de ensayo en una centrífuga por 5 min a 2.567 r.p.m (revoluciones por minuto). Este procedimiento se realiza para separar en la muestra partículas pesadas (detritus sólido) que se van al fondo, dejando la muestra libre de ellas (ya que podrían interferir negativamente en la seguridad de los resultados si no son fidedignos). En el sobrenadante, localizado en la parte superior del tubo de ensayo, se realiza el análisis químico espectrofotométrico.

3. Se colocan 200 microlitros del sobrenadante de saliva en la copita plástica especial para llevar la muestra al espectrofotómetro automatizado.

4. A nivel de la computadora, se introduce la información del paciente: nombre, cédula de identidad y el tipo de test que se desea realizar.

5. Se coloca la copita dentro del aparato automatizado y se inicia el proceso. Una aguja automatizada extrae 3 microlitros de la muestra de saliva de la copita y 300 microlitros del reactivo arsenazo y los lleva a un recipiente específico que contiene en su interior el aparato. Esta solución dosificada es la muestra para determinar la concentración de calcio. Posterior a esto la misma aguja automática dosifica en otro recipiente diferente otra muestra de 3 microlitros de saliva y 300 microlitros del reactivo molibdato de amonio en la que se determinará la concentración de fósforo.

6. Cada muestra y reactivo, en un reservorio o recipiente diferente, recibe una luz ultravioleta emitida automáticamente por el aparato, por tanto el grado de absorción de luz (absorvancia) de cada solución es directamente proporcional a la concentración de calcio o de fósforo que la máquina emite en el monitor de la computadora automáticamente.
Los reactivos son específicos para el tipo de equipo de espectrofotometría utilizado
(Ver anexo 5 y 6).


3.2.6 INFRAESTRUCTURA PARA EL ANÁLISIS QUÍMICO

El análisis químico de espectrofotometría para determinar el dosaje de calcio y fósforo en las 50 muestras de saliva fue realizado en la Unidad de Análisis Clínico de la Facultad de Microbiología de la Universidad de Costa Rica (UCR) en San José.

CAPÍTULO IV
INTERPRETACIÓN Y ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS
4.1


Cuadro 1
Distribución absoluta y relativa de personas sanas costarricenses,
Según grupos etáreos por género,
Clínica FACO-Universidad Veritas,
2009
(mg/dl)


Grupos etáreos Género Total
Masculino Femenino
Absoluta Relativa Absoluta Relativa Absoluta Relativa
De 20 a 25 7 78% 18 44% 25 50%
De 26 a 30 1 11% 8 20% 9 18%
De 31 a 35 0 0% 6 15% 6 12%
De 36 a 40 0 0% 2 5% 2 4%
De 41 a 45 0 0% 3 7% 3 6%
De 46 a 50 1 11% 4 10% 5 10%
Total 9 100% 41 100% 50 100%

Grupos etáreos Masculino Femenino
De 20 a 25 78% 44%
De 26 a 30 11% 20%
De 31 a 35 0% 15%
De 36 a 40 0% 5%
De 41 a 45 0% 7%
De 46 a 50 11% 10%

Fuente: Datos recopilados por los investigadores



4.2


Gráfico 1
Distribución absoluta y relativa de personas sanas costarricenses,
Según grupos etáreos por género,
Clínica FACO-Universidad Veritas,
2009
(mg/dl)












Fuente: Datos recopilados por los investigadores



4.3 ANÁLISIS CUADRO 1 Y GRÁFICO 1

1. Es mayor el número de pacientes femeninas estudiadas que el número de pacientes masculinos estudiados. Existe una desproporción numérica ya que solo se estudiaron 9 del sexo masculino contra 41 individuos del sexo femenino.

2. La mayor cantidad de individuos de la muestra, está entre 20 y 25 años de edad.

3. Entre 36 y 40 años está la menor cantidad de individuos estudiados del género femenino.

4. Entre 31 y 45 años no se estudió ningún individuo del género masculino.


4.4



















Cuadro 2
Distribución de frecuencia de la concentración de calcio en saliva estimulada,
Personas sanas costarricenses,
Clínica FACO- Universidad Veritas,
2009
(mg/dl)

Clases Frecuencia absoluta Frecuencia relativa Punto medio
de la clase








li ls
2,95 3,692 19 38% 3,321
3,692 4,434 14 28% 4,063
4,434 5,176 10 20% 4,805
5,176 5,918 4 8% 5,547
5,918 6,66 3 6% 6,289
Total 50 100%

Fuente: Datos recopilados por los investigadores




4.5


Gráfico 2
Distribución de frecuencia de la concentración de calcio en saliva estimulada,
Personas sanas costarricenses,
Clínica FACO-Universidad Veritas,
2009
(mg/dl)


Fuente: Datos recopilados por los investigadores



4.6 ANÁLISIS CUADRO 2 Y GRÁFICO 2

1. Se encuentra una asimetría positiva, es decir, a mayor concentración de calcio en saliva, menos personas.

2. Los individuos estudiados no tienen concentraciones muy elevadas de calcio en saliva. El menor promedio de niveles de calcio en saliva fue de 3.321 mg % en el 38 % de la muestra estudiada y el mayor promedio obtenido fue de 6.289 mg % en el 6 % de la muestra estudiada. ( Según Becks y Wainwright, 1934, 1937, los niveles de calcio en saliva humana oscilan en un rango entre 2.2 a 11.3 mg % ).















4.7


Cuadro 3
Promedio, desviación estándar y coeficiente de variación,
de la concentración de calcio en saliva estimulada,
Personas sanas costarricenses, por género,
Clínica FACO-Universidad Veritas,
2009
mg/dl

Género Promedio
mg/dl Desviación estándar mg/dl Coeficiente de variación %
Masculino
Femenino 3,80
4,28 0,76
0,91 20%
21%
Total 4,19 0,90 90%

Fuente: Datos recopilados por los investigadores


4.8

Gráfico 3
Promedio y desviación estándar
de la concentración de calcio en saliva estimulada,
Personas sanas costarricenses, por género,
Clínica FACO-Universidad Veritas,
2009
mg/dl










Fuente: Datos recopilados por los investigadores

4.9 ANÁLISIS CUADRO 3 Y GRÁFICO 3

No se pueden obtener conclusiones de este cuadro y gráfico, debido a que existe una desproporción numérica entre la cantidad de individuos estudiados del género femenino ( 41 personas ) y la cantidad de individuos estudiados del género masculino ( 9 personas )

4.10


Cuadro 4
Promedio, desviación estándar y coeficiente de variación,
de la concentración de calcio en saliva estimulada,
Personas sanas costarricenses, por edad,
Clínica FACO-Universidad Veritas,
2009

Edad Promedio mg/dl Desviación estándar mg/dl Coeficiente
de variación
De 20 a 25
De 26 a 30
De 31 a 35
De 36 a 40
De 41 a 45
De 46 a 50 3,94
3,95
4,38
5,22
4,52
5,06 0,86
0,46
0,85
1,85
0,77
0,89 22%
12%
20%
35%
17%
18%
Total 4,19 0,90

Fuente: Datos recopilados por los investigadores





4.11

Gráfico 4
Promedio, desviación estándar
de la concentración de calcio en saliva estimulada,
Personas sanas costarricenses, por edad,
Clínica FACO-Universidad Veritas,
2009
(mg/dl)






4.12 ANÁLISIS CUADRO 4 Y GRÁFICO 4.

No se pueden obtener conclusiones fidedignas de este cuadro y gráfico por existir una desproporcionalidad numérica en la muestra, es decir la mayoría de los individuos estudiados están entre 20 y 25 años, mientras que en los demás rangos de edad hay muy pocas personas.













4.13

Cuadro 5
Distribución de frecuencia de la concentración de fósforo en saliva estimulada,
Personas sanas costarricenses,
Clínica FACO-Universidad Veritas,
2009
(mg/dl)

Clases Frecuencia absoluta Frecuencia relativa Punto medio
de la clase
li ls
7,3 12,72 22 44% 10,01
12,72 18,14 18 36% 15,43
18,14 23,56 8 16% 20,85
23,56 28,98 1 2% 26,27
28,98 34,4 1 2% 31,69
Total 50 100%

Fuente: Datos recopilados por los investigadores

4.14

Gráfico 5
Histograma de la concentración de fósforo en saliva estimulada,
Personas sanas costarricenses,
Clínica FACO-Universidad Veritas,
2009
(mg/dl)












Fuente: Datos recopilados por los investigadores









4.15 ANÁLISIS CUADRO 5 Y GRÁFICO 5

1. Se encuentra una asimetría positiva, es decir, a mayor concentración de fósforo en saliva, menos personas.

2. La mayoría de los individuos estudiados no tienen concentraciones elevadas de fósforo en saliva. El menor promedio de niveles de fósforo fue de 10.01 mg % en el 44 % de la muestra estudiada y el mayor promedio obtenido fue de 31.69 mg % en el 2% de la muestra estudiada. ( Según Becks y Wainwright, 1934, 1937, los niveles de fósforo en saliva humana oscilan en un rango entre 6.1 a 71.0 mg % ).

















4.16


Cuadro 6
Promedio y desviación estándar
de la concentración de fósforo en saliva estimulada,
Personas sanas costarricenses, por género,
Clínica FACO-Universidad Veritas,
2009
mg/dl

Género Promedio
mg/dl Desviación estándar mg/dl Coeficiente de variación %
Masculino
Femenino 14,21
14,56 3,09
5,11 22%
35%
Total 4,19 0,90 90%
Fuente: Datos recopilados por los investigadores


4.17

Gráfico 6
Promedio y desviación estándar
de la concentración de fósforo en saliva estimulada,
Personas sanas costarricenses, por género,
Clínica FACO-Universidad Veritas,
2009
mg/dl




4.18 ANÁLISIS CUADRO 6 Y GRÁFICO 6.

No se pueden obtener conclusiones válidas de este cuadro y gráfico, debido a la desproporción numérica entre los individuos femeninos estudiados ( 41 personas ) y los masculinos estudiados ( 9 personas ).
















4.19


Cuadro 7
Promedio, desviación estándar y coeficiente de variación,
de la concentración de fósforo en saliva estimulada,
Personas sanas costarricenses, por edad,
Clínica FACO-Universidad Veritas,
2009
mg/dl

Edad Promedio
mg/dl Desviación estándar mg/dl Coeficiente de variación %
De 20 a 25
De 26 a 30
De 31 a 35
De 36 a 40
De 41 a 45
De 46 a 50 14,13
12,50
15,43
14,60
13,70
19,24 5,41
2,65
4,55
5,09
4,00
3,24 38%
21%
29%
35%
29%
17%
Total 14,50 4,78
Fuente: Datos recopilados por los investigadores


4.20


Gráfico 7
Promedio y desviación estándar
de la concentración de fósforo en saliva estimulada,
Personas sanas costarricenses, por grupos etáreos,
Clínica FACO-Universidad Veritas,
2009
mg/dl










Fuente: Datos recopilados por los investigadores
4.21 ANÁLISIS CUADRO 7 Y GRÁFICO 7.

No se pueden obtener conclusiones fidedignas de este cuadro y gráfico por existir una desproporcionalidad numérica en la muestra, es decir la mayoría de los individuos estudiados están entre 20 y 25 años, mientras que en los demás rangos de edad hay muy pocas personas.









4.22

Cuadro 8
Promedio, desviación estándar y coeficiente de variación,
de la concentración de calcio y fósforo en saliva estimulada,
Personas sanas costarricenses, según provincia donde habitan,
Clínica FACO-Universidad Veritas,
2009


Provincia de residencia Concentración de calcio Concentración de fósforo
Promedio mg/dl Desviación estándar mg/dl Coeficiente de variación % Promedio mg/dl Desviación estándar mg/dl Coeficiente de variación %

San José 4,26 0,86 20% 14,07 3,43 24%
Alajuela 3,48 0,16 5% 12,84 2,89 23%
Cartago 4,38 1,06 24% 17,49 7,62 44%
Heredia 3,99 0,62 16% 14,75 5,00 34%
Limón 3,69 0,36 10% 8,30 1,41 17%
Total general 4,19 0,90 14,50 4,78

Nota: Se excluye una persona de la provincia de Guanacaste porque no es posible determinar la desviación estándar.
Fuente: Datos recopilados por los investigadores.



4.23

Gráfico 8
Promedio y desviación estándar
de la concentración de calcio y fósforo en saliva estimulada,
Personas sanas costarricenses, según provincia donde habitan
Clínica FACO-Universidad Veritas,
2009


Fuente: Datos recopilados por los investigadores




4.24 ANÁLISIS CUADRO 8 Y GRÁFICO 8.

No es posible obtener conclusiones precisas de este cuadro y gráfico, debido a la desproporción numérica de la muestra , es decir, la mayoría de los individuos estudiados, más de la mitad ( 27 personas ), se concentran en la provincia de San José , mientras que en el resto de las provincias viven mucho menos personas de la muestra, por ejemplo en Alajuela solo 5 personas, en Limón solo 2 personas, en Heredia 6 y en Cartago 7.















4.25


Cuadro 9
Distribución absoluta y relativa de personas sanas costarricenses,
según índice de cálculo supragingival, por género,
Clínica FACO-Universidad Veritas,
2009

Índice cálculo supra gingival (ICS) Género Total
Masculino Femenino
Absoluta Relativa Absoluta Relativa
No tiene (0) 2 22,22% 23 56,10% 25 50,00%
Bajo (1-4) 6 66,67% 12 29,27% 18 36,00%
Moderado (5-10) 1 11,11% 6 14,63% 7 14,00%
Alto (11-16) 0 0% 0 0% 0 0%
Total 9 100% 41 100% 50 100%

Fuente: Datos recopilados por los investigadores.

4.26

Gráfico 9
Distribución relativa de personas sanas costarricenses,
según índice de cálculo supragingival, por género,
Clínica FACO-Universidad Veritas,
2009










Fuente: Datos recopilados por los investigadores

4.27 ANÁLISIS CUADRO 9 Y GRÁFICO 9

1. La mayoría de los individuos costarricenses estudiados que presentaron cálculo supragingival (se estudiaron 25 individuos con cálculo) presentaron un índice de cálculo de superficie bajo, es decir, entre 1 y 4.

2. Ninguna persona con cálculo supragingival, de las 25 estudiadas, presentó un índice de cálculo de superficie alto, es decir entre 11 y 16.

3. No se pueden establecer comparaciones de el índice de cálculo en relación con el género, puesto que la muestra presenta una desproporción numérica entre el número de individuos femeninos estudiados ( 41 personas ) y el número de individuos masculinos ( solo 9 personas ).
.









4.28

Cuadro 10
Distribución absoluta y relativa de personas sanas costarricenses,
según índice de cálculo supragingival, por grupos etáreos,
Clínica FACO-Universidad Veritas,
2009

Grupos etáreos Índice de cálculo supragingival
No tiene (0) Bajo (1-4) Moderado (5-10) Alto (11-16)
Absoluta Relativa Absoluta Relativa Absoluta Relativa Absoluta Relativa
De 20 a 25 11 42% 11 61,11% 3 42,86% 0 0
De 26 a 30 6 25% 2 11,11% 1 14,29% 0 0
De 31 a 35 4 17% 1 5,56% 1 14,29% 0 0
De 36 a 40 1 4% 1 5,56% 0,00% 0 0
De 41 a 45 1 4% 1 5,56% 1 14,29% 0 0
De 46 a 50 2 8% 2 11,11% 1 14,29% 0 0
Total 25 100% 1800% 100% 700% 100% 0 0%

Fuente: Datos recopilados por los investigadores

4.29

Gráfico 10
Distribución relativa de personas sanas costarricenses,
según índice de cálculo supragingival, por grupos etáreos,
Clínica FACO-Universidad Veritas,
2009



















Fuente: Datos recopilados por los investigadores
4.30 ANÁLISIS DEL CUADRO 10 Y GRÁFICO 10.

1. La mayoría de los individuos costarricenses estudiados que presentaron cálculo supragingival (se estudiaron 25 individuos con cálculo) presentaron un índice de cálculo de superficie bajo, es decir, entre 1 y 4.

2. Ninguna persona con cálculo supragingival, de las 25 estudiadas, presentó un índice de cálculo de superficie alto, es decir entre 11 y 16.

3. No se pueden establecer comparaciones de el índice de cálculo en relación con la edad de los individuos estudiados, puesto que la muestra presenta una desproporción numérica , es decir la mayoría de los individuos se encuentran entre los 20 y 25 años y muy pocas personas en los grupos etáreos restantes.








4.31

Cuadro 11
Distribución absoluta y relativa de personas sanas costarricenses,
según índice de cálculo supragingival, por provincia de residencia,
Clínica FACO-Universidad Veritas,
2009

Provincia de residencia Índice de cálculo supragingival
No tiene (0) Bajo (1-4) Moderado (5-10) Alto (11-16)
Absoluta Relativa Absoluta Relativa Absoluta Relativa Absoluta Relativa
San José 13 52,00% 9 50,00% 5 71,43% 0 0
Alajuela 1 4,00% 4 22,22% 0,00% 0 0
Cartago 5 20,00% 2 11,11% 2 28,57% 0 0
Heredia 4 16,00% 2 11,11% 0,00% 0 0
Guanacaste 0,00% 1 5,56% 0,00% 0 0
Limón 2 8,00% 0,00% 0,00% 0 0
Total 25 100% 18 100% 7 1 0 0%

Fuente: Datos recopilados por los investigadores.



4.32

Gráfico 11
Distribución relativa de personas sanas costarricenses,
según índice de cálculo supragingival, por provincia de residencia,
Clínica FACO-Universidad Veritas,
2009

















Fuente: Datos recopilados por los investigadores

ANÁLISIS CUADRO 11 Y GRÁFICO 11.


1. La mayoría de los individuos costarricenses estudiados que presentaron cálculo supragingival (se estudiaron 25 individuos con cálculo) presentaron un índice de cálculo de superficie bajo, es decir, entre 1 y 4.

2. Ninguna persona con cálculo supragingival, de las 25 estudiadas, presentó un índice de cálculo de superficie alto, es decir entre 11 y 16.

3. No se pueden establecer comparaciones de el índice de cálculo en relación con la provincia donde habitan los individuos estudiados, puesto que la muestra presenta una desproporción numérica , es decir la mayoría de las personas, más de la mitad (27 personas), se concentran en la provincia de San José, mientras que en el resto de las provincias viven mucho menos personas de la muestra, por ejemplo en Alajuela solo 5 personas, en Limón solo 2 personas, en Heredia 6 y en Cartago 9.






4.34


Cuadro 12
Promedio y Desviación estándar del nivel de calcio y fósforo en saliva,
Según grupos con presencia y ausencia de cálculo supragingival,
Personas sanas costarricenses entre 20 y 50 años,
Clínica FACO-Universidad Veritas,
2009

Cálculo supragingival Indicadores Nivel
Calcio Fósforo
Presencia de cálculo

Ausencia de cálculo Promedio
Desviación estándar
Promedio
Desviación estándar 4,23
0,87
4,15
0,94 14,26
4,08
14,73
5,47

Fuente: Datos recopilados por los investigadores


4.35

Gráfico 12


















Según Becks y Wainwright, 1934, 1937:
Rango normal de concentración de calcio en saliva humana: 2.2 a 11.3 mg %
Rango normal de concentración de fósforo en saliva humana: 6.1 a 71.0 mg %
4.36 ANÁLISIS CUADRO 12 Y GRÁFICO 12

No existe correlación entre los niveles de calcio y fósforo, con la presencia de cálculo supragingival, es decir, no existen diferencias significativas en los niveles de calcio y fósforo entre las personas con presencia de cálculo supragingival y las personas con ausencia de cálculo supragingival.

4.37

ANÁLISIS DE VARIANZAS PARA VERIFICAR SI LAS CONCLUSIONES A LAS QUE SE HAN LLEGADO EN LOS ANÁLISIS DE CADA CUADRO Y GRÁFICO SON VERÍDICOS

Prueba 1

Ho: El promedio del nivel de calcio en personas con ausencia de cálculo es igual al promedio del nivel de calcio en personas con presencia de cálculo

H1: El promedio del nivel de calcio en personas con ausencia de cálculo es menor al promedio del nivel de calcio en personas con presencia de cálculo

Prueba t para dos muestras suponiendo varianzas iguales

Indicadores Nivel de calcio en ausencia de cálculo Nivel de calcio en presencia de cálculo










Media
Varianza
Observaciones
Varianza agrupada
Diferencia hipotética de las medias
Grados de libertad
Estadístico t
P(T<=t) una cola
Valor crítico de t (una cola)
4,154
0,8822833
25
0,822348
0
48
-0,28539
0,3882868
1,6772242
4,2272
0,7624127
25







Conclusión

Como la probabilidad asociada al estadístico de prueba p = 0,3 es mayor que el nivel
de significancia 5% se concluye que hay evidencia estadística para rechazar la hipótesis nula, lo que indica que los promedios son iguales.








Prueba 2

Ho: El promedio del nivel de fósforo en personas con ausencia de cálculo es igual al promedio del nivel de fósforo en personas con presencia de cálculo

H1: El promedio del nivel de fósforo en personas con ausencia de cálculo es menor al promedio del nivel de fósforo en personas con presencia de cálculo
Prueba t para dos muestras suponiendo varianzas iguales

Indicadores Nivel de fósforo en ausencia de cálculo Nivel de fósforo en presencia de cálculo



Media
Varianza
Observaciones
Varianza agrupada
Diferencia hipotética de las medias
Grados de libertad
Estadístico t
P(T<=t) una cola
Valor crítico de t (una cola) 14,732
29,9281
25
23,28863333
0
48
0,345800012
0,365502036
1,677224197 14,26
16,64916667
25














Conclusión
Como la probabilidad asociada al estadístico de prueba p = 0,365 es mayor que el nivel de significancia 5% se concluye que hay evidencia estadística para rechazar la hipótesis nula, lo que indica que los promedios son iguales.








Prueba 3

Ho: El promedio del nivel de calcio en personas de género femenino es igual al promedio del nivel de calcio en personas de género masculino

H1: El promedio del nivel de calcio en personas de género femenino es diferente al promedio del nivel de calcio en personas de género masculino

Prueba t para dos muestras suponiendo varianzas iguales

Indicadores Femenino Masculino










Media
Varianza
Observaciones
Varianza agrupada
Diferencia hipotética de las medias
Grados de libertad
Estadístico t
P(T<=t) dos colas
Valor crítico de t (dos colas)
3,804444444
0,578477778
9
0,789646703
0
48
-1,439660877
0,156453671
2,010634722
4,275365854
0,831880488
41







Conclusión

Como la probabilidad asociada al estadístico de prueba p = 0,156 es mayor que el nivel
de significancia 5% se concluye que hay evidencia estadística para rechazar la hipótesis nula, lo que indica que los promedios son iguales.






Prueba 4

Ho: El promedio del nivel de fósforo en personas de género femenino es igual al promedio del nivel de fósforo en personas de género masculino

H1: El promedio del nivel de fósforo en personas de género femenino es diferente al promedio del nivel de fósforo en personas de género masculino

Prueba t para dos muestras suponiendo varianzas iguales

Indicadores Femenino Masculino
Media
Varianza
Observaciones
Varianza agrupada
Diferencia hipotética de las medias
Grados de libertad
Estadístico t
P(T<=t) dos colas
Valor crítico de t (dos colas) 14,21111111
9,561111111
9
23,32809169
0
48
-0,195411552
0,845895633
2,010634722 14,55853659
26,0814878
41















Conclusión
Como la probabilidad asociada al estadístico de prueba p = 0,8458 es mayor que el nivel
de significancia 5% se concluye que hay evidencia estadística para rechazar la hipótesis nula, lo que indica que los promedios son iguales.






Prueba 5

Ho: El promedio del porcentaje de superficies con cálculo en personas de género femenino es igual al porcentaje de superficies con cálculo en personas de género masculino

H1: El promedio del porcentaje de superficies con cálculo en personas de género femenino es diferente al promedio porcentaje de superficies con cálculo en personas de género masculino


Prueba t para dos muestras suponiendo varianzas iguales

Indicadores Femenino Masculino
Media
Varianza
Observaciones
Varianza agrupada
Diferencia hipotética de las medias
Grados de libertad
Estadístico t
P(T<=t) dos colas
Valor crítico de t (dos colas) 0,1388889
0,0134549
9
0,0203049
0
48
0,7588381
0,4516597
2,0106347 0,0990854
0,0216749
41















Conclusión
Como la probabilidad asociada al estadístico de prueba p = 0,4517 es mayor que el nivel
de significancia 5% se concluye que hay evidencia estadística para rechazar la hipótesis nula, lo que indica que los promedios son iguales.








Prueba 6

Ho: El promedio del índice de cálculo supragingival es igual en los seis diferentes rangos de edad

H1: El promedio del índice de cálculo supragingival es diferente en alguno de los seis rangos de edad

Análisis de varianza de un factor


RESUMEN

Grupos Cuenta Suma Promedio Varianza
De 20 a 25
De 26 a 30
De 31 a 35
De 36 a 40
De 41 a 45
De 46 a 50 25
9
6
2
3
5 2,5625
0,5
0,5625
0,1875
0,625
0,9375 10%
6%
9%
9%
21%
19% 1%
1%
2%
2%
5%
5%


ANÁLISIS DE VARIANZA
Origen de las variaciones Suma de cuadrados Grados de libertad Promedio de los cuadrados F Probabilidad Valor crítico para F
Entre grupos
Dentro de los grupos

Total 0,08892361
0,88795139

0,976875 5
44

49 0,01778472
0,02018071 0,88127322 0,501623592 2,42704011


Conclusión

Como la probabilidad asociada al estadístico de prueba p = 0,501624 es mayor que el nivel
de significancia 5% se concluye que no hay evidencia estadística para rechazar la hipótesis nula,
lo que indica que los promedios del cálculo supragingival son iguales en los diferentes grupos de edad.



Prueba 7

Ho: El promedio de los niveles de calcio es igual en los seis diferentes rangos de edad

H1: El promedio de los niveles de calcio es diferente en alguno de los seis rangos de edad


Análisis de varianza de un factor


RESUMEN

Grupos Cuenta Suma Promedio Varianza
De 20 a 25
De 26 a 30
De 31 a 35
De 36 a 40
De 41 a 45
De 46 a 50 25
9
6
2
3
5 98,46
35,51
26,26
10,43
13,56
25,31 3,9384
3,9455556
4,3766667
5,215
4,52
5,062 0,7458557
0,2117528
0,7291467
3,40605
0,5889
0,78907


ANÁLISIS DE VARIANZA
Origen de las variaciones Suma de cuadrados Grados de libertad Promedio de los cuadrados F Probabilidad Valor crítico para F
Entre grupos
Dentro de los grupos

Total 8,5592604
30,980422

39,539682 5
44

49 1,7118521
0,7041005 2,431261 0,049671097 2,4270401


Conclusión

Como la probabilidad asociada al estadístico de prueba p = 0,04967 es menor que el nivel
de significancia 5% se concluye que hay evidencia estadística para rechazar la hipótesis nula,
lo que indica que alguno de los promedios de los niveles de calcio es diferente en grupos de edad.




Prueba 8

Ho: El promedio de los niveles de fósforo es igual en los seis diferentes rangos de edad

H1: El promedio de los niveles de fósforo es diferente en alguno de los seis rangos de edad


Análisis de varianza de un factor


RESUMEN

Grupos Cuenta Suma Promedio Varianza
De 20 a 25
De 26 a 30
De 31 a 35
De 36 a 40
De 41 a 45
De 46 a 50 25
9
6
2
3
5 353,2
112,5
92,6
29,2
41,1
96,2 14,128
12,5
15,433333
14,6
13,7
19,24 29,256267
7,0425
20,662667
25,92
16,03
10,473


ANÁLISIS DE VARIANZA
Origen de las variaciones Suma de cuadrados Grados de libertad Promedio de los cuadrados F Probabilidad Valor crítico para F
Entre grupos
Dentro de los grupos

Total 158,96347
961,67573

1120,6392 5
44

49 31,792693
21,856267 1,454626 0,224039023 2,4270401


Conclusión

Como la probabilidad asociada al estadístico de prueba p = 0,224039 es mayor que el nivel
de significancia 5% se concluye que no hay evidencia estadística para rechazar la hipótesis nula,
lo que indica que alguno de los promedios de los niveles de fósforo son iguales en los diferentes grupos de edad.

CAPÍTULO V
CONCLUSIONES

a. La mayoría de los individuos costarricenses estudiados en esta investigación, principalmente entre 20 y 25 años, presentaron niveles de calcio y fósforo salival en el rango más bajo. El menor promedio de niveles de calcio en saliva fue de 3.321 mg % en el 38 % de la muestra estudiada y el mayor promedio obtenido fue de 6.289 mg % en el 6 % de la muestra estudiada, según Becks y Wainwright, 1934, 1937, los niveles de calcio en saliva humana oscilan en un rango entre 2.2 a 11.3 mg %. El menor promedio de niveles de fósforo fue de 10.01 mg % en el 44 % de la muestra estudiada y el mayor promedio obtenido fue de 31.69 mg % en el 2% de la muestra estudiada. Según Becks y Wainwright, 1934, 1937, los niveles de fósforo en saliva humana oscilan en un rango entre 6.1 a 71.0 mg %.

b. No se pudieron establecer conclusiones contundentes en cuanto a los niveles de calcio y fósforo en saliva en relación con el género, debido a que existe desproporcionalidad numérica entre los individuos masculinos estudiados ( 9 ) y el número de individuos femeninos ( 41 ), igualmente no se pudieron obtener conclusiones fidedignas en cuanto a los niveles de calcio y fósforo en saliva en relación con los grupos etáreos y provincia donde habita por la misma razón de desproporcionalidad numérica en la muestra.




4. La mayoría de los individuos costarricenses estudiados que presentaron cálculo supragingival (se estudiaron 25 individuos con cálculo) presentaron un índice de cálculo de superficie bajo, es decir, entre 1 y 4.

5. Ninguna persona con cálculo supragingival, de las 25 estudiadas, presentó un índice de cálculo de superficie alto, es decir entre 11 y 16.

6. No se pudieron establecer conclusiones contundentes en cuanto a el índice de cálculo supragingival en relación con el género, debido a que existe desproporcionalidad numérica entre los individuos masculinos estudiados ( 9 ) y el número de individuos femeninos ( 41 ), igualmente no se pudieron obtener conclusiones fidedignas en cuanto al índice de cálculo supragingival en relación con los grupos etáreos y en relación a la provincia donde habita por la misma razón de desproporcionalidad numérica en la muestra.

7. En la muestra estudiada, no existe correlación entre los niveles de calcio y fósforo en saliva con la presencia o no de cálculo supragingival, ya que no existen diferencias significativas entre los niveles de calcio y fósforo salival entre las personas estudiadas con cálculo supragingival y sin cálculo supragingival, probablemente porque en la muestra no hubo individuos con índice de cálculo supragingival alto ni diferencias significativas en los niveles de cálculo (la muestra fue una población cautiva, sensibilizada y preocupada en su mayoría por su salud bucal, además en su mayoría fue una muestra femenina que se preocupa mucho más por su apariencia física).

8. Los resultados de esta investigación difieren de los obtenidos por Rivas en Perú, en el año 2005, en el que se estudiaron 50 muestras de saliva estimulada pertenecientes a 50 pacientes entre 20 y 25 años entre masculinos y femeninos, que asistieron a la clínica odontológica de un hospital militar en Lima, 25 de ellos con cálculo supragingival y 25 sin cálculo. En su investigación sí se obtuvo una correlación entre los niveles de fósforo salival y la presencia de cálculo supragingival y también se observaron mayores concentraciones del elemento fósforo en saliva estimulada de personas con cálculo supragingival, mientras que para el elemento calcio no se encontró una diferencia significativa entre las personas con cálculo y las personas sin cálculo, mientras que en la presente investigación no se observó ninguna correlación entre los niveles de calcio y de fósforo salival y la presencia de cálculo supragingival, ya que no hubo diferencias significativas entre las concentraciones de ninguno de los dos elementos en las personas estudiadas con cálculo supragingival y sin cálculo.

CAPÍTULO VI
RECOMENDACIONES

1. Promover la elaboración de una investigación para determinar cómo son los niveles de calcio y fósforo en saliva en los habitantes de las zonas rurales en contraposición con los habitantes de las zonas urbanas de Costa Rica.

2. Se sugiere hacer una nueva investigación con el mismo planteamiento del presente estudio, pero cambiar la muestra por una menos cautiva, es decir, utilizar, por ejemplo, una muestra de individuos que acudan a un hospital o que circulen por un parque de la ciudad de San José en un determinado lapso de tiempo, para verificar si existe o no correlación entre los niveles de calcio y fósforo salival y la presencia de cálculo supragingival.

3. Se recomienda hacer un estudio similar a este, pero más complejo, que incluya otros niveles de causalidad como por ejemplo con personas que usen enjuagatorios y otras que no o con personas con alguna enfermedad sistémica como por ejemplo la osteoporosis que usen enjuagatorios y otros con la misma enfermedad que no usen enjuagatorios o con personas fumadoras y no fumadoras o portadoras de prótesis y no portadoras de prótesis, etc.













ANEXOS






ANEXO 1


San José, Noviembre 5, 2009



Señores
FACULTAD AUTÓNOMA DE CIENCIAS ODONTOLÓGICAS
Universidad Veritas

Atn: Dra. Milagros Barquero
Coordinadora de Clínicas.



Estimada Dra:

Después de saludarla, nos permitimos solicitar su autorización para realizar dentro del área de Clínica de la Universidad Veritas, la recolección de información y muestras de saliva, para nuestra tesis de grado, a los pacientes que asistan a esta desde el día Lunes 9 de Noviembre del 2009, hasta el día Martes 15 de Diciembre del 2009, de lunes a viernes, en el horario de 7:00 am a 4:30 pm.

Le agradecemos de antemano su atención y colaboración para con nosotros. Sin más a que hacer referencia, quedamos de Ud.


Atentamente,






Jorge Azmouz Mezerhane Anabelle Chacín Llamozas
C.I. 186200101627 C.I. 186200101520

ANEXO 2


FICHA CLÍNICA
PACIENTES PARA INVESTIGACIÓN TRABAJO DE TESIS

NOMBRE: C.I.

APELLIDOS:

EDAD: SEXO: LUGAR DE NACIMIENTO:

CIUDAD DONDE VIVE:

¿SUFRE ALGUNA ENFERMEDAD? Marque X si es positivo y coloque una letra C si la enfermedad está controlada o NC si la enfermedad no está controlada.

Diabetes ( )

Anemia ( )

Hipertensión arterial ( )

Alguna enfermedad cardíaca
(insuficiencia, soplo, infarto, endocarditis bacteriana, etc. ( )

Cáncer ( )

Leucemia ( )

Insuficiencia renal ( )

Alguna enfermedad digestiva
(úlcera gastroduodenal, gastritis, hernia hiatal, etc) ( )

Insuficiencia respiratoria ( )
(Asma bronquial)

Sida ( )

Problemas en la coagulación de la sangre ( )
(Hemofilia)






Epilepsia ( )

Ansiedad y nerviosismo ( )

Depresión nerviosa ( )

Artritis ( )

Reumatismo inflamatorio ( )

Osteoporosis ( )

Otras enfermedades ( )

¿ENFERMEDAD EN GLÁNDULAS SALIVALES? SÍ___ NO___ ¿CUÁL?

¿PRESENTA SEQUEDAD DENTRO DE SU BOCA NORMALMENTE? SÍ___ NO___

¿TOMA ALGÚN TIPO DE MEDICAMENTO? SÍ___ NO___ ¿CUÁL?

¿ES UD. FUMADOR? SÍ___ NO___

¿CUÁNTAS VECES AL DÍA SE CEPILLA LOS DIENTES? 1___ 2___ 3___

¿USA ENJUAGUE BUCAL DIARIAMENTE? SÍ___ NO___

TIPO DE ALIMENTACIÓN DIARIA:

SOLO VEGETARIANA ( ) VEGETARIANA Y PROTEICA ( )







NÚMERO DE SUPERFICIES CON CÁLCULO EN LOS INCISIVOS
INFERIORES:_______________________
(Solo si el paciente clasifica para la muestra)

ÍNDICE DE CÁLCULO DE SUPERFICIE DE ENNEVER Y COLL
(Solo si el paciente clasifica para la muestra)

No tiene (0) _________ Bajo (1-4) __________ Moderado (5-10) _________ Alto (11-16) _________

CONCENTRACIÓN DE CALCIO EN SALIVA (mg/100ml)
(Solo si el paciente clasifica para la muestra)

CONCENTRACIÓN DE FÓSFORO EN SALIVA (mg/100ml)
(Solo si el paciente clasifica para la muestra)





ANEXO 3

CONSENTIMIENTO INFORMADO

El suscrito (a)
En mi calidad personal, declaro que los Doctores Anabelle Chacín Llamozas, C.I. 186200101520 y Jorge Azmouz Mezerhane, C.I. 186200101627 (Odontólogos venezolanos en proceso de convalidación de título en Costa Rica), me han explicado y aclarado en un vocabulario que me es comprensible, que será tomada y utilizada una muestra de 10 ml. De mi saliva para un trabajo de investigación para su tesis de grado y que esta muestra será sometida a un análisis de laboratorio, para obtener de ella niveles de calcio y fósforo y posteriormente verificar su relación con la presencia o no de cálculo (sarro) dental en la población costarricense y que previo a la toma de esta muestra de mi saliva, se me levantará una ficha clínica y se examinará en mi boca si tengo o no presencia de cálculo (sarro) dental en mis cuatro incisivos inferiores.
También se me ha explicado y aclarado en un lenguaje claro y comprensible, que los resultados de esta investigación serán presentados en forma escrita y oral, ante un jurado, siendo mi identidad (mi nombre) utilizado solo para fines de la recolección de datos y el manejo de las muestras en el laboratorio, pero que se omitirá mi nombre en la presentación escrita y oral de los resultados.
Manifiesto, que estoy satisfecho (a) con la información recibida y que comprendo el alcance y la importancia de participar para la realización de esta investigación científica. En tales condiciones, consiento que se me practiquen los procedimientos especificados en este documento.


En San José Costa Rica, a los días del mes de del año


El paciente El testigo Anabelle Chacín Llamozas
C.I. C.I. Jorge Azmouz Mezerhane

ANEXO 4
PROCEDIMIENTOS CLÍNICOS PARA DETERMINAR EL ÍNDICE DE CÁLCULO
Y PARA LA RECOLECCIÓN Y PRESERVACIÓN DE MUESTRAS DE SALIVA

FIGURA 1






FIGURA 1 Instrumental para el examen clínico: espejo bucal, explorador y pinza, además se utilizaron guantes de latex desechables, tapabocas y campo operatorio descartable. Fuente: fotografía tomada de Internet.

FIGURA 2






FIGURA 2 Para determinar el índice de cálculo de superficie de Ennever y Coll, se observó la presencia o ausencia de cálculo supragingival en las superficies vestibulares y linguales de los cuatro incisivos inferiores. Fuente: fotografía tomada de Internet.
FIGURA 3








FIGURA 3 Se utilizaron para la recolección de las muestras de saliva 50 recipientes estériles como el que aparece en la fotografía. Fuente: fotografía tomada por los investigadores.
FIGURA 4








FIGURA 4 La fotografía muestra la forma en que se recogieron las muestras de saliva. Fuente: fotografía tomada de internet.

FIGURA 5


FIGURA 5: Las muestras de saliva fueron refrigeradas en una cava con hielo, hasta el momento de su análisis químico.
Fuente: fotografía tomada de Internet.




ANEXO 5
PROCEDIMIENTOS DE LABORATORIO PARA EL ANÁLISIS QUÍMICO DE LAS MUESTRAS DE SALIVA , REALIZADOS EN LA UNIDAD DE ANÁLISIS CLÍNICO DE LA FACULTAD DE MICROBIOLOGÍA DE LA UNIVERSIDAD DE COSTA RICA

FIGURA 5






FIGURA 1 Instrumental para el análisis químico de las muestras de saliva: guantes de latex desechables, micropipeta, puntas plásticas para la micropipeta, tubos de ensayo, rejilla plástica para colocar los tubos de ensayo numerados, copitas plásticas para colocar las muestras de saliva en el espectrofotómetro digital. Fuente: fotografía tomada por los investigadores.

FIGURA 2







FIGURA 2 Centrífuga utilizada (2567 r.p.m.) para separar en cada muestra de saliva las partículas pesadas, del sobrenadante, que es el que se utiliza en el análisis químico. Fuente: fotografía tomada por los investigadores.
FIGURA 3







FIGURA 3: Muestra de saliva separada por la centrífuga en partículas pesadas (detritus sólidos) al fondo del tubo de ensayo y sobrenadante (libre de detritus) en la porción superior del tubo de ensayo. Fuente: fotografía tomada por los investigadores.

FIGURA 4








FIGURA 4 Espectrofotómetro digital marca Alfawassermann holandés con software estadounidense, para la determinación de la concentración de calcio y fósforo en saliva. Fuente: fotografía tomada por los investigadores.

FIGURA 5








FIGURA 5 Se colocan 200 ml del sobrenadante de saliva en la copita específica para llevar la muestra al espectrofotómetro digital. Fuente: fotografía tomada por los investigadores.

FIGURA 6









FIGURA 6 A nivel de la computadora, se introduce la información del paciente: nombre, cédula de identidad y el tipo de test que se desea realizar. Fuente: fotografía tomada por los investigadores.
FIGURA 7









FIGURA 7 Reactivos químicos para el análisis químico. Arsenazo para determinar la concentración de calcio y molibdato de amonio para determinar la concentración de fósforo en la muestra de saliva. Fuente: fotografía tomada por los investigadores.

FIGURA 8








FIGURA 8 Reservorio plástico que contiene el espectrofotómetro en su interior y donde automáticamente coloca dosificadamente 300 microlitros de saliva y 300 microlitros de reactivo. La máquina utiliza reservorios diferentes para cada prueba, uno para el dosaje de calcio y otro para el dosaje de fósforo. Fuente: fotografía tomada por los investigadores.
FIGURA 9










FIGURA 9 Copitas con muestras de saliva y reactivos en el interior del espectrofotómetro, listos para iniciar el análisis químico. Fuente: fotografía tomada por los investigadores.

FIGURA 10









FIGURA 10 Aguja automática que contiene el espectrofotómetro y a través de la cual el aparato dosifica las cantidades exactas de saliva y reactivos para la prueba.
Fuente: fotografía tomada por los investigadores.

ANEXO 6
UNIVERSIDAD DE COSTA RICA
FACULTAD DE MICROBIOLOGÍA
DEPARTAMENTO DE ANÁLISIS CLÍNICOS
LABORATORIO DE QUÍMICA CLÍNICA

INFORME DE RESULTADOS
ANÁLISIS DE CALCIO Y FÓSFORO EN MUESTRAS DE SALIVA

# TEST CALCIO RANGO ACEPTABLE TEST FOSFORO RANGO ACEPTABLE FECHA DE ANÁLISIS
mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL
1 4.01 2.2 – 11.3 12.6 6.1 – 71 16/11/2009
2 3.03 2.2 – 11.3 13.4 6.1 – 71 16/11/2009
3 4.16 2.2 – 11.3 11.2 6.1 – 71 16/11/2009
4 4.00 2.2 – 11.3 12.0 6.1 – 71 16/11/2009
5 3.06 2.2 – 11.3 17.6 6.1 – 71 16/11/2009
6 3.68 2.2 – 11.3 8.2 6.1 – 71 16/11/2009
7 3.54 2.2 – 11.3 12.0 6.1 – 71 16/11/2009
8 3.62 2.2 – 11.3 17.5 6.1 – 71 16/11/2009
9 3.58 2.2 – 11.3 9.8 6.1 – 71 16/11/2009
10 5.48 2.2 – 11.3 11.1 6.1 – 71 16/11/2009
11 4.60 2.2 – 11.3 24.2 6.1 – 71 16/11/2009
12 2.95 2.2 – 11.3 11.3 6.1 – 71 19/11/2009
13 3.12 2.2 – 11.3 12.3 6.1 – 71 19/11/2009
14 4.46 2.2 – 11.3 12.6 6.1 – 71 19/11/2009
15 4.36 2.2 – 11.3 13.6 6.1 – 71 19/11/2009
16 3.64 2.2 – 11.3 17.6 6.1 – 71 19/11/2009
17 3.80 2.2 – 11.3 18.0 6.1 – 71 19/11/2009
18 6.52 2.2 – 11.3 18.2 6.1 – 71 19/11/2009
19 5.54 2.2 – 11.3 19.5 6.1 – 71 19/11/2009
20 3.35 2.2 – 11.3 11.1 6.1 – 71 19/11/2009
21 3.75 2.2 – 11.3 13.1 6.1 – 71 19/11/2009
22 3.56 2.2 – 11.3 20.2 6.1 – 71 19/11/2009
23 4.77 2.2 – 11.3 15.8 6.1 – 71 23/11/2009
24 5.72 2.2 – 11.3 19.9 6.1 – 71 23/11/2009
25 3.95 2.2 – 11.3 21.4 6.1 – 71 23/11/2009
26 3.63 2.2 – 11.3 12.8 6.1 – 71 23/11/2009
27 6.21 2.2 – 11.3 17.0 6.1 – 71 23/11/2009
28 6.66 2.2 – 11.3 34.4 6.1 – 71 23/11/2009
29 5.05 2.2 – 11.3 9.6 6.1 – 71 23/11/2009
30 3.89 2.2 – 11.3 13.1 6.1 – 71 01/12/2009
31 3.62 2.2 – 11.3 11.7 6.1 – 71 01/12/2009
32 3.43 2.2 – 11.3 9.3 6.1 – 71 01/12/2009
33 4.36 2.2 – 11.3 18.6 6.1 – 71 01/12/2009
34 4.78 2.2 – 11.3 19.8 6.1 – 71 01/12/2009
35 3.91 2.2 – 11.3 11.0 6.1 – 71 02/12/2009
36 4.57 2.2 – 11.3 16.1 6.1 – 71 02/12/2009
37 3.94 2.2 – 11.3 7.3 6.1 – 71 02/12/2009
38 4.80 2.2 – 11.3 14.3 6.1 – 71 02/12/2009
39 3.51 2.2 – 11.3 13.0 6.1 – 71 02/12/2009
40 4.04 2.2 – 11.3 14.1 6.1 – 71 03/12/2009
41 4.87 2.2 – 11.3 13.9 6.1 – 71 03/12/2009
42 4.46 2.2 – 11.3 16.6 6.1 – 71 07/12/2009
43 3.40 2.2 – 11.3 10.1 6.1 – 71 12/01/2010
44 5.45 2.2 – 11.3 12.4 6.1 – 71 12/01/2010
45 4.39 2.2 – 11.3 12.7 6.1 – 71 12/01/2010

UNIVERSIDAD DE COSTA RICA
FACULTAD DE MICROBIOLOGÍA
DEPARTAMENTO DE ANÁLISIS CLÍNICOS
LABORATORIO DE QUÍMICA CLÍNICA

INFORME DE RESULTADOS
ANÁLISIS DE CALCIO Y FÓSFORO EN MUESTRAS DE SALIVA

# TEST CALCIO RANGO ACEPTABLE TEST FOSFORO RANGO ACEPTABLE FECHA DE ANÁLISIS
mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL
46 4.44 2.2 – 11.3 8.7 6.1 – 71 12/01/2010
47 4.01 2.2 – 11.3 19.3 6.1 – 71 15/01/2010
48 3.44 2.2 – 11.3 10.1 6.1 – 71 15/01/2010
49 3.17 2.2 – 11.3 13.9 6.1 – 71 15/01/2010
50 3.25 2.2 – 11.3 10.8 6.1 – 71 15/01/2010


Fuente del rango aceptable para la concentración de calcio y fósforo en saliva humana:
Investigación realizada sobre una muestra de 600 individuos por Becks y Wainwright 1934, 1937.






BIBLIOGRAFIA

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