jueves, 26 de noviembre de 2009

Degeneración Pulpar

La degeneración pulpar calcificante progresiva es una condición distrófica de la pulpa que, aunque puede ocurrir idiopáticamente, por enfermedad periodontal, como consecuencia del envejecimiento, generalmente es consecuencia de un tratamiento restaurador en el diente e inclusive por trauma. (1)

Esta alteración puede ir desde la presencia de pequeños formaciones cálcicas en la cámara pulpar, hasta la obliteración completa del sistema de conductos radiculares. (2)

Esto implica un serio problema en la práctica endodóntica, ya que a menudo estos conductos son difíciles o incluso imposibles de localizar, reduciendo significativamente el pronóstico del diente, si se tiene en consideración que el éxito de la terapia endodóntica depende de la correcta debridación, desinfección y obturación del sistema de conductos radiculares. Todos estos procedimientos son complicados de ejecutar si el espacio pulpar se encuentra calcificado. (3)

Es por ello que el endodoncista debe estar entrenado en el manejo de este tipo de alteraciones, para lo cual debe conocer su etiología, clasificación, características clínicas, radiográficas e histológicas y sus diferentes modalidades de tratamiento, por lo que el propósito de este trabajo es presentar una revisión sobre los tópicos antes mencionados.


Definiciones y Clasificación:

La degeneración pulpar calcificante progresiva se le conoce de varias formas: Calcificación pulpar, Pulposis cálcica, obliteración pulpar, metamorfosis Cálcica, calcificaciones distróficas, cálculos pulpares, entre las más conocidas. Sin embargo, todas hacen referencia a una degeneración de la pulpa que se produce como consecuencia de un agente irritante como caries, enfermedad periodontal, restauraciones extensas o profundas y bruxismo. (4)

Otro término que suele usarse para referirse a esta entidad es la metamorfosis cálcica. Sin embargo esta denominación está más asociada a una obliteración temprana de la cámara pulpar y los conductos radiculares, como consecuencia de una lesión traumática. (1)

Las calcificaciones pueden clasificarse de acuerdo a su tamaño, estructura y posición. Por su tamaño se clasifican en: cálculos pulpares o dentículos y en calcificaciones difusas o lineales. (5) Los cálculos pulpares suelen encontrarse predominantemente en la pulpa coronal, en tanto que las calcificaciones que se hallan en la pulpa radicular son más de tipo difuso. (6)

Por su estructura, los cálculos pulpares se clasifican en 2 tipos: verdaderos y falsos. (7) Los verdaderos están constituidos por depósitos irregulares de dentina con túbulos y odontoblastos en su superficie. Es por ello, que son extremadamente raros de encontrar. (8) Usualmente tienden a ubicarse cerca del foramen apical, aunque también pueden aparecer en el piso de la cámara pulpar, y rara vez se encuentran sueltos. (5) La mayoría de ellos en realidad no son depósitos de dentina aislados, sino más bien son penínsulas o extrusiones de las paredes dentinarias. Es por eso que algunos autores consideran que los cálculos pulpares verdaderos no existen. (4)

Los cálculos pulpares falsos son formaciones de tejido calcificado que no guardan sin mostrar una estructura típica de dentina, y son muy semejantes a los cálculos biliares y renales. (8)

Los dentículos también se clasifican de acuerdo a su posición en: libres, adheridos o intersticiales. Los libres son formaciones calcificadas aisladas y sueltas en el tejido pulpar. Los adheridos se encuentran en contacto con las paredes de dentina. Los intersticiales se encuentran completamente incrustados dentro de la dentina. Muchos de ellos inicialmente fueron libres que se fusionaron con la dentina continuamente creciente tornándose en adheridos, y con el tiempo terminan embebidos totalmente en la dentina. (5)

Las calcificaciones difusas, también llamadas lineales por su típica orientación longitudinal, son depósitos cálcicos finos, irregulares y fibrilares. Su forma es la de pequeñas espículas calcificadas, por lo general asociadas a vasos sanguíneos, fibras nerviosas o haces de colágeno. (4,5,9)

La degeneración pulpar calcificante progresiva puede ser encontrada en dos formas: localizada o generalizada. En la obliteración pulpar localizada el factor etiológico más común es el trauma (fracturas de la corona y raíz, luxación, fracturas mandibulares, proceso de reimplantación) mientras que la obliteración generalizada es poco común y puede estar relacionada con la edad o debido a la presencia de irritantes que han permanecido por un tiempo prolongado como abrasión, erosión, restauraciones dentales extensas, enfermedad periodontal o lesiones cariosas. (7,10)


Etiología y Teorías de Formación de las Calcificaciones Pulpares:

La degeneración pulpar calcificante progresiva ha sido asociada a diversos factores como el envejecimiento, agentes irritantes (caries, enfermedad periodontal, restauraciones extensas, procedimientos operatorios), la dieta, enfermedades sistémicas y el trauma. (2,5,8,9,11,12) Sin embargo, la etiología de estas calcificaciones aún no es del todo entendida.

El envejecimiento es un proceso normal que afecta a todos los tejidos de cualquier organismo vivo, y el complejo pulpodentinal no escapa a este evento, ya que éste sufre cambios fisiológicos y patológicos relacionados con la edad. Una de las principales características que diferencian los cambios relacionados con el envejecimiento de los cambios producidos por procesos patológicos es que los primeros cursan totalmente asintomáticos. (5)

Con la edad, la deposición de dentina secundaria y cemento aumenta. Esto tiende a reducir el diámetro del foramen apical, comprometiendo el suplemento sanguíneo de la pulpa. En ocasiones la constricción apical se cierra totalmente cortando por completo la irrigación y la inervación pulpar. Así mismo, los vasos sanguíneos pueden sufrir de arteriosclerosis, lo que reduce el suministro sanguíneo a las células pulpares. Este puede ser el primer paso hacia el envejecimiento de la pulpa dental. Esta alteración en la circulación provoca la acumulación de depósitos grasos y la vacuolización de los odontoblastos. (13)

También se produce un decremento en el número de células pulpares (odontoblastos, fibroblastos, células mesenquimatosas), con un incremento en el número de fibras colágenas. Los odontoblastos remanentes se vuelven más pequeños y aplanados. El número de capilares, linfáticos y nervios decrece, lo que reduce la sensibilidad, razón por la cual los dientes con síntomas de envejecimiento son asintomáticos. Todo esto junto con la reducción en los ácidos mucopolisacáridos constituyen el estado conocido como fibrosis pulpar. (14)

La degeneración hialina constituye un estado intermedio en la formación de la calcificación pulpar. Esta se produce por disturbios en la circulación pulpar, y denota cambios en la apariencia microscópica del tejido. Estos cambios tienen lugar dentro de las fibras intercelulares de los tejidos conectivos. Con el tiempo, el material hialino se reemplaza con grasa. Las calcificaciones comúnmente ocurren en estos depósitos grasos y pueden conducir a la formación de dentículos. (5)

Algunos autores han encontrado en la pulpa dental evidencia de restos epiteliales provenientes de la vaina radicular de Hertwig, los cuales pueden estimular a las células del tejido pulpar a diferenciarse en células parecidas a odontoblastos, las que serían responsables de la formación de los tejidos calcificados dentro de la cámara pulpar. (13)


Otros autores sugieren que las calcificaciones se originan a partir de trombos en los vasos sanguíneos. Estos pueden provocar una reducción en la circulación pulpar, lo cual provoca la hialinización celular, favoreciendo la formación de nódulos pulpares. (15)

Tambien se ha sugerido que cambios fisicoquímicos en el tejido pulpar favorecen la precipitación de cristales de sal. Estos cambios pueden ser provocados por alteraciones en la circulación pulpar o por la presencia de células degeneradas o necróticas, que liberan ácidos grasos, los cuales en presencia de calcio forman jabones insolubles que favorecen la precipitación de cristales de sal. (12)

Otros autores han encontrado una asociación entre las calcificaciones pulpares y enfermedades locales como la dentinogénesis imperfecta y la displasia dentinal, (16) o con enfermedades sistémicas, como el hiperparatiroidismo, (10) la gota, cálculos biliares y/o renales, y la arteriosclerosis. (12)

Las calcificaciones pulpares pueden ser provocadas por irritación o daño a los odontoblastos. Conforme la irritación aumenta, la cantidad de calcificación puede también incrementar y puede conducir a una obliteración parcial o incluso completa del espacio pulpar. (7,9)

Estas irritaciones pueden ser producidas por el odontólogo durante procedimientos operatorios convencionales, por ejemplo: Utilizar piezas de mano en mal estado, descentradas o con vibración exagerada, utilizar fresas sin filo, excesiva preparación de los dientes que recibirán restauración con corona total, no utilizar una refrigeración adecuada al cortar diente, desecar la estructura dentaria durante la preparación cavitaria, las reacciones exotérmicas causadas por los materiales dentales como los cementos y el acrílico, restauraciones provisionales mal adaptadas o dejadas en el diente por mucho tiempo. Todos estos factores pueden irse acumulando, provocando un estrés pulpar, el cual puede ser el inicio de una degeneración pulpar. (11)


Reportes Epidemiológicos:

Las calcificaciones pulpares ocurren más frecuentemente en adultos, sin embargo, pueden estar presentes en pacientes jóvenes de ambos sexos. También se ha reportado calcificaciones en la dentición decidua. (12)

Piatelli reporta que los cálculos pulpares se presentan con bastante frecuencia, encontrándose aproximadamente en 90% de los pacientes de más de 50 años de edad, y se localizan principalmente en la cámara pulpar. (7)

Andreasen reportó que únicamente el 7% de los dientes que sufren calcificaciones distróficas generan problemas a nivel periapical. (17)

Smith reportó que para los dientes con degeneración pulpar calcificante no tratada endodónticamente, hay una probabilidad del 0 al 16% de que sufran algun tipo de patología apical. Mientras que para los dientes con degeneración pulpar calcificante tratados endodónticamente, esta probabilidad aumentaba del 10 al 19%. (18)

En otro estudio realizado por Smith, se reportó que 54% de los endodoncistas encuestados prefieren no realizar tratamiento endodóntico de los dientes con calcificación distrófica, siempre y cuando esté asintomática y sin evidencia de lesión apical, 40% de los encuestados optaron por la terapia endodóntica convencional y un 6% realizaría terapias con hidróxido de calcio. (19)


Composición Química y Aspectos Histológicos:

Químicamente, las calcificaciones pulpares son precipitados de fosfato de calcio, carbonato de calcio y fosfato de magnesio. (12)

Histológicamente se observan capas claramente concéntricas o difusas de tejido calcificado, sobre una matriz que en su mayor parte parece estar constituida de colágeno. Generalmente se observan asociadas a vasos sanguíneos o fibras nerviosas, y muchas veces son calcificaciones de trombos o calcificaciones de acumulaciones de células necróticas. (4)

En otro estudio se reportó la presencia de tejido calcificado de 2 tipos, en algunas partes se observaba dentina reparativa y en otras tejido calcificado sin patrón tubular y con estructura de capas concéntricas. (7)



Aspectos Clínicos y Radiográficos:

Los dientes calcificados a menudo presentan una corona opaca y no traslúcida. (20) Los resultados a las pruebas de sensibilidad son controversiales. Algunos autores reportan que estos dientes no responden a estas pruebas o que responden muy levemente, debido a la excesiva calcificación. (4) Otros reportan que la presencia de grandes cantidades de dentina reparativa, no necesariamente resulta en respuestas anormales a las pruebas de sensibilidad. (14)

Radiográficamente, sólo los cálculos pulpares de cierto tamaño son visibles, aunque la mayor parte de ellos resultan demasiado pequeños para no ser visibles por otro medio que no sea el examen histológico. (4)

Es importante comprender que el diámetro aparente del conducto radicular en una radiografía, rara vez se corresponde al diámetro real de dicho conducto. Por ejemplo, conductos visibles radiográficamente, puede ser muy difícil de localizar, y viceversa, conductos obliterados radiográficamente pueden ser fácilmente localizados. (21)

Otro factor importante a considerar es que aunque radiográficamente haya obliteración total del espacio pulpar, histológicamente siempre se observa evidencia de cámara pulpar y conductos radiculares. En ocasiones pueden haber zonas de necrosis pulpar, por lo que en ocasiones estos dientes presentan áreas periapicales. (7)

Es por ello que se ha establecido que si el periapice aparece normal en radiografías y el diente es asintomático, el clínico debe asumir que la pulpa es vital. Por lo que se recomienda únicamente mantener en observación estos dientes. (20)


Implicaciones en el Tratamiento Endodóntico:

Obtener acceso a los conductos calcificados es muy difícil y en ocasiones imposible. (22) El problema más grande que enfrenta el odontólogo y el paciente a la hora de tratar endodónticamente un diente calcificado, es el alto riesgo de perforación, o al menos de debilitación de la estructura dental, durante la preparación de la apertura en busca de un canal difícil o imposible de localizar. (20)

Los cálculos pulpares son importantes para el clínico que trata de preparar una apertura o penetrar un conducto. Los dentículos libres o adheridos llegan a alcanzar gran tamaño y a ocupar un volumen considerable de la pulpa coronal. Su presencia puede alterar la anatomía interna y confundir al operador, limitando el acceso al orificio del conducto, aunque sin obstruirlo del todo. En los dentículos adheridos puede desviarse o clavarse la punta de los instrumentos, lo que dificulta su penetración. (4)

Durante la localización del conducto, hay técnicas radiográficas que pueden ser utilizadas para tratar de orientar al endodoncista sobre la tercera dimensión que no se ve en radiografías. Estas técnicas son la aplicación de la regla del objeto vestibular (2) y la radiografía lateral. (23)

La técnica de la regla del objeto vestibular, también conocida como la regla de Stanley, explica como la posición relativa de las imágenes radiográficas de dos objetos separados cambia cuando se varía el ángulo de proyección del rayo. El objeto más lejano a la radiografía (el vestibular) se desplaza una mayor distancia en una radiografía tomada con el cono angulado en el plano horizontal, que el objeto más cercano a la radiografía (el lingual). (2)

Para la aplicación de esta técnica es necesario tomar 3 radiografías con un instrumento colocado dentro de la cavidad realizada (la fresa). Una ortorradial para determinar la posición de la fresa en el sentido mesiodistal. La segunda radiografía es tomada distalizada 20° de angulación horizontal y la tercera radiografía es tomada mesializada 20°. Las últimas 2 radiografías dan información sobre la posición de la fresa en el sentido vestíbulolingual. Con esta información se puede modificar o corregir el rumbo que lleva la fresa. (2)

La radiografía lateral es útil cuando se trabajan dientes anteriores. Este procedimiento ayuda a determinar la posición vestibulolingual de los instrumentos durante el tratamiento de un diente calcificado. (23)

Antes de intentar trabajar un diente con degeneración pulpar calcificante es indispensable contar con el instrumental apropiado para el caso. Un buen explorador endodóntico es más que necesario. Este debe tener una punta fina. Se recomienda el explorador DG-16 de la casa comercial Hu-Friedy. Las fresas redondas pequeñas y de tallo largo accionadas en contrángulo de baja velocidad son de gran ayuda, aunque la más recomendada es la fresa LN (long neck). (22)

El uso de agentes quelantes como el RC Prep es altamente aconsejable en estos casos. Cuando esta mezcla de peróxido de urea reacciona con el hipoclorito de sodio se producen microburbujas que ayudan a expulsar restos pulpares hacia la embocadura del conducto donde pueden ser fácilmente aspirados. Además ayuda a lubricar los instrumentos. (1,22)

Por último, el microscopio de uso dental se ha convertido en una invaluable ayuda en endodoncia, no sólo para procedimientos quirúrgicos, sino para la localización de conductos calcificados, puesto que la magnificación y la iluminación que ofrece, permite al operador observar muchos detalles del procedimiento, que reducen el riesgo de perforaciones, las que usualmente ocurren por falta de orientación y visibilidad. (24)


Reporte de Caso:

Paciente sexo femenino de 54 años de edad, llega a consulta porque hace 1 mes tuvo edema a nivel de la mucosa del incisivo lateral superior derecho (#12), por lo cual su odontólogo le prescribió amoxicilina por 5 días y la remitió a la clínica de postgrado de Endodoncia.

Al examen clínico, la paciente presenta la mucosa edematizada y enrojecida a nivel del 11 al 13, dolor a la palpación por vestibular y a la percusión vertical del diente 12. Sondeo periodontal y movilidad dentro de los límites normales. El diente está restaurado con una prótesis parcial fija de metal/porcelana bien adaptada, la cual la paciente refiere le fue colocada hace 1 año.





Al examen radiográfico, se observa área periapical radiolúcida y conducto radicular ligeramente calcificado en el diente 12.



Se le explica a la paciente que es necesario realizarle un tratamiento de conductos, y ella acepta que su corona sea perforada, puesto que no quiere que le sea retirada la prótesis fija para realizarle el procedimiento.





Se llega a dentina, pero no se logra localizar el conducto, por lo que se decide seguir perforando apicalmente, tomando radiografías de control para evaluar la posición de la cavidad realizada.





En la radiografía se observa como la cavidad de acceso se encuentra ligeramente distal al sitio donde se encuentra el conducto por lo que se modifica la dirección de la fresa hacia mesial. Se vuelve a tomar radiografía.




En la radiografía aparentemente la cavidad de acceso coincide con la localización del conducto. Se intenta introducir una lima del conducto. Se vuelve a tomar radiografía.





No se logra introducir la lima dentro del conducto. Aparentemente la cavidad de acceso está bien orientada en el sentido mesiodistal (visible radiográficamente), pero no en sentido vestíbulolingual (no visible radiográficamente). Por lo que con una fresa LN se extiende la cavidad de acceso hacia palatino, que es hacia donde se observa la mayor cantidad de estructura dentaria.





Finalmente el conducto es localizado, por lo que se pudo realizar la terapia endodóntica convencional.






Conclusiones:

Un hallazgo bastante frecuente en el consultorio odontológico, es la presencia de calcificaciones pulpares, las cuales suelen presentarse como respuesta a diferentes estímulos, o simplemente como parte del proceso de envejecimiento.

Cuando se tiene enfrente un caso de degeneración pulpar calcificante progresiva, es indispensable tener en cuenta tanto los principios biológicos, clínicos y radiográficos, para establecer un diagnóstico correcto de esta alteración, y así poder discernir los casos en que amerite tratarse o mantenerse en observación. El seguir estos principios generalmente resultará en un pronóstico satisfactorio del diente afectado.

Se debe tomar en cuenta que el hecho de que un diente presente una degeneración pulpar calcificante progresiva no siempre va a ser un motivo para la realización del tratamiento endodóntico, siendo los únicos criterios definitivos para la terapia endodóntica la presencia de sintomatología (dolor o inflamación) y/o de lesión periapical.



Referencias:

1. Ngeow, W., Thong, Y. Gaining access through a calcified pulp chamber: a clinical challenge. Int Endod J, 1998, 31: 367-71.
2. Khabbaz, M., Serefoglou, M. The application of the buccal object rule for the determination of calcified root canals. Int Endod J, 1996, 29: 284-7.
3. Selden, H. The role of a dental operating microscope in improved nonsurgical treatment of calcified canals. Oral Surg Oral Med Oral Pathol, 1989, 68: 93-8.
4. Ingle, J., Bakland, I. Endodoncia. 4a. edición, Editorial McGraw-Hill, México, 1996.
5. Morse, D. Age-related changes of the dental pulp complex and their relationship to systemic aging. Oral Surg Oral Med Oral Pathol, 1991, 72: 721-45.
6. Foreman, P. Micromorphology of mineralized deposits in the pulps of human teeth. Int Endod J, 1984. En: Ingle, J. Endodoncia.
7. Piattelli, A., Trisi, P. Pulp obliteration: A histological study. J Endod, 1993, 19(5): 252-4.
8. Walton, R., Torabinejad, M. Endodoncia: Principios y Práctica Clínica. Editorial McGraw-Hill Interamericana. México, 1991.
9. Faisal, A., Gutmann, J., Whiterspoon, E. Calcific metamorphosis: A challenge in endodontic diagnosis and treatment. Quintessence Int, 2001, 32(6): 447-55.
10. Piatelli, A. Generalized “complete” calcific degeneration or pulp obliteration. Endod Dent Traumatol, 1992, 8: 259-63.
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12. Moura, A., Paiva, J. Pulpal calcifications in patients with coronary atherosclerosis. Endod Dent Traumatol, 1987, 3: 307-9.
13. Seltzer, S. Endodontology. Biologic considerations in endodontic procedures. 2a. edición, editorial Lea & Febiger, Philadelphia, 1988.
14. Hargreaves, K., Goodis, H. Seltzer and Bender’s Dental Pulp. Editorial Quintessence Books, Chicago, 2002.
15. Bhaskar, S., Orban, B. Orban’s Oral Histology and Embriology. 8a. edición, editorial Mosby, Saint Louis, 1976.
16. Piatelli, A. Symmetrical pulp obliteration in mandibular first molars. J Endod, 1992, 18(10): 515-6.
17. Andreasen, J. Luxation of permanent teeth due to trauma. Dent Res, 1976. En: Stroner, W. Pulpal Dystrophic Calcification. J Endod, 1984, 10(5): 202-4.
18. Smith, J. Calcific metamorphosis: a treatment dilemma. Oral Surg, 1982. En: Stroner, W. Pulpal Dystrophic Calcification. J Endod, 1984, 10(5): 202-4.
19. Smith, J., Crisp, J., Torney, D. A survey: controversies in endodontic treatment and retreatment. J Endod, 1981. En: Stroner, W. Pulpal Dystrophic Calcification. J Endod, 1984, 10(5): 202-4.
20. Stroner, W., Van Cura, J. Pulpal Dystrophic Calcification. J Endod, 1984, 10(5): 202-4.
21. Kuyk, J., Walton, R. Comparison of the radiographic appearance of root canal size to its actual diameter. J Endod, 1990, 16(11): 528-33.
22. Stewart, G. Gaining access to calcified canals. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 1995, 79: 764-8.
23. O’Connor, R., DeMayo, T., Roahen, J. The lateral radiograph: An aid to labiolingual position during treatment of calcified anterior teeth. J Endod, 1994, 20(4): 183-4.
24. Selden, H. The role of a dental operating microscope in improved nonsurgical treatment of “calcified” canals. Oral Surg Oral Med Oral Pat

Osteitis Condensante

Introducción:

Las radiopacidades periapicales no son muy frecuentes, dentro de éstas, la osteitis condensante es la más común. (1)

Esta alteración del hueso, ha causado controversia durante muchos años, principalmente debido a que su etiología no está del todo esclarecida. (2) Esto tiene como consecuencia que haya discrepancia también sobre el tratamiento adecuado para este tipo de lesión, es decir si se debe tratar con endodoncia convencional, extracción o no tratarla. (3)

A esto se suma la dificultad que pueden presentarse para su diagnóstico, ya que existen otras lesiones radiopacas que podrían confundirse con la osteitis condensante, por lo que es importante conocer los posibles diagnósticos diferenciales de esta entidad. (1,4,5,6)

El propósito de este artículo es realizar una revisión de la posible etiología, incidencia, características clínicas, radiográficas e histológicas de la osteitis condensante. Así mismo describir las entidades similares a la osteitis que pudieran provocar, en determinados casos, problemas de diagnóstico.


Definición:

La osteitis condensante es una variante radiográfica e histológica de la periodontitis apical crónica, que se caracteriza por una sobreproducción localizada de hueso apical. (7)

Aparece como una respuesta productiva del hueso periapical a una irritación pulpar leve y prolongada que se manifiesta como un aumento en la densidad del hueso periapical, no por una mayor concentración de minerales (hipercalcificación), sino por una hiperactividad osteoblástica. (8)

Se le conoce con varios nombres, como: Osteitis esclerosante, Osteoesclerosis pulpoperiapical, Osteoesclerosis reactiva, Osteomielitis esclerosante focal crónica y osteopetrosis periapical focal. (1,2,5) La razón por la que a esta entidad se le han dado tantos nombres consiste en buscar una denominación que explique mejor la patología, ya que algunos autores consideran que osteitis condensante no es un nombre correcto para la entidad, ya que condensante hace referencia a volver más denso o compacto, y osteitis hace referencia a una inflamación de hueso. Sin embargo, este nombre queda corto en la orientación acerca de la etiología. Un término más descriptivo para esta condición sería osteoesclerosis pulpoperiapical, ya que este término sugiere que la pulpa es la causa y el hueso esclerótico periapical es la respuesta. (1)

El término osteitis condensante suele utilizarse cuando las lesiones óseas se relacionan con algún grado de inflamación crónica del hueso periapical. Sin embargo, cuando el origen parece ser de tipo no-inflamatorio, se prefiere el término osteosclerosis idiopática (9,10,11,12) o islas de hueso denso (5,13,14). Estas dos últimas pueden estar o no en relación con los ápices dentarios. (9-14).


Etiología:

Generalmente se presenta como respuesta a un proceso inflamatorio de baja intensidad que actúa por tiempo prolongado sobre los tejidos periapicales. La inflamación de los tejidos perirradiculares suele estimular las actividades osteoclásticas y osteoblásticas al mismo tiempo; sin embargo, las primeras suelen ser más notables, por lo que suele encontrarse inflamación periapical acompañada de reabsorción ósea. En la osteitis condensante, predomina la actividad osteoblástica, por lo que se produce la sobreproducción de hueso localizada. (7)

La osteitis condensante resulta de una respuesta osteoblástica proliferativa en el hueso periapical a la presencia de irritantes de baja intensidad en el conducto radicular. Los microorganismos del conducto radicular deben de ser poco virulentos y la resistencia del huésped debe ser alta. (15) En ocasiones la pulpa se encuentra necrótica, pero generalmente hay una pulpitis crónica establecida.
(1)

Esta respuesta se observa típicamente en personas jóvenes alrededor de los ápices de los dientes posteriores inferiores con lesiones cariosas extensas y pulpas crónicamente inflamadas. (1,3,8)

Otra posible causa de la osteitis condensante es el estrés provocado por trauma oclusal. (3) Esto explicaría porqué estas lesiones pueden aparecer en dientes totalmente sanos o con pequeñas caries o restauraciones. (2)


Incidencia:

La incidencia de osteitis condensante en adultos está entre el 4 y 8%. (1,3,16,17)

Algunos autores reportan que estas lesiones aparecen antes de los 20 años de edad, y que los dientes más frecuentemente involucrados son los premolares y molares mandibulares. (1,3,7,9,15,17) Otro estudio reportó que la osteitis condensante puede presentarse en ambas arcadas, pero que el 87% de los casos se presentan en el maxilar inferior. (16)

También se ha reportado que la lesión es más frecuente en mujeres, y que puede aparecer tanto en poblaciones blancas como negras en proporciones similares. (16)


Características Clínicas:

La osteitis condensante puede manifestarse por signos y síntomas diversos, debido a que se relaciona con una gran variedad de lesiones pulpares y/o perirradiculares. El diente con esta afección puede ser asintomático o sensible a los estímulos. Según el estado pulpar, el diente reacciona o no a los estímulos eléctricos y térmicos. (7)

En la gran mayoría de casos la lesión cursa totalmente asintomática. (9,16) Sin embargo, cuando presenta sintomatología, esta refleja la condición pulpar existente. (1)


Características Radiográficas:

El aspecto radiográfico de la osteitis condensante es patognomónico, y consiste en un área radiopaca circunscrita alrededor de una o todas las raíces. (7) Sus bordes son difusos y la lesión presenta diferentes grados de radiopacidad.(3)

Radiográficamente se observa un área radiopaca bien circunscrita alrededor de la raíz, la cual es claramente delimitada, permitiendo diferenciarla de un cementoblastoma benigno. (8)

Generalmente, se observará una lesión cariosa grande o una restauración profunda en el diente asociado a la lesión. (2)

Se puede apreciar pérdida de la lámina dura con el consecuente ensanchamiento del espacio del ligamento periodontal. Esta característica permite diferenciar la osteitis condensante de otras patologías en las que la lámina dura se encuentra intacta. (1)

El grado de radiopacidad de la lesión depende de: las diferencias en el grosor de la cortical ósea y del trabeculado óseo en las distintas partes de la mandíbula, el grado de obliteración de los espacios medulares, y los cambios en la opacidad ósea causados por las estructuras anatómicas. (16)



Características Histológicas:

La apariencia histológica de la osteitis condensante muestra presencia de hueso alveolar extremadamente denso con una obliteración casi total de los espacios medulares. También pueden observarse áreas de destrucción ósea y zonas con tejido de granulación. (1)

El examen histológico de los tejidos perirradiculares revela una densa masa de trabéculas óseas irregulares. Dichas trabéculas están rodeadas por osteoblastos activos. Si existe médula ósea, suele ser fibrosa y estar infiltrada por células inflamatorias crónicas. (7) Si hay tejido blando intersticial, suele ser fibroso e infiltrado solo por pequeñas cantidades de linfocitos. Otros reportan que puede haber áreas conteniendo tejido granulomatoso. (1)(16)

En los dientes con radiolucencia apical combinada con osteitis condensante, la zona de inflamación se encuentra rodeada por un aumento en la densidad ósea. No se observan osteoblastos en los espacios medulares. Sin embargo, en ocasiones se observan osteoclastos en las lagunas de Howship en el límite entre el hueso esclerótico y la zona de inflamación. (16)


Tratamiento:

La falta de consenso en cuanto a la etiología de la osteitis condensante dificulta enormemente la decisión de tratamiento. En la medida de lo posible debe establecerse la causa de la lesión, para así instaurar un tratamiento adecuado. (16,17)

Si se establece que la lesión apareció como consecuencia de una necrosis pulpar o una inflamación irreversible del tejido pulpar, el tratamiento a seguir es la terapia endodóntica convencional. Si el diagnóstico fue adecuado, la lesión desaparecerá, y la apariencia radiográfica del hueso se tornará normal. (1)

Si la lesión es provocada por una sobrecarga oclusal del diente, y la pulpa se encuentra vital, sin signos y/o síntomas de pulpitis, la lesión no desaparecerá luego de realizar un tratamiento de conductos, puesto que no se está eliminando la causa. (1,3,17)

Sin embargo, se ha reportado que aproximadamente el 30% de las lesiones apicales no desaparecen luego de realizado un tratamiento adecuado. Incluso pueden llegar a persistir después de la extracción del diente. (1,3,17) Esto debido probablemente a un mal diagnóstico inicial de la patología.

Pronóstico:

Tiene un pronóstico favorable. la terapia endodóntica es requerida en la mayoría de los casos. Aproximadamente el 75% de los casos de osteitis regresan totalmente después de la terapia.(17) Sin embargo, se ha reportado que aproximadamente el 30% de las lesiones apicales no desaparecen luego de realizado un tratamiento adecuado. (17) Algunas áreas residen como cicatrices apicales. La persistencia del área radiolucida y la pérdida del halo radiopaco son indicativos de falla endodóntica. Algunos casos de osteitis pueden desarrolar granulomas periapicales o quistes radiculares con la posibilidad de exacerbaciones agudas. (1)



DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE OSTEITIS CONDENSANTE

DISPLASIA CEMENTARIA PERIAPICAL

Anteriormente conocida como cementoma. Forma parte de los tumores de tipo odontogénico. Corresponde mas a un proceso reactivo que neoplásico ya que parece ser una respuesta no habitual del hueso y el cemento periapical a algún factor local. (6,16,18)

Localización: Mandíbula, pero a diferencia de la osteitis condensante que se da mas a nivel de premolares y molares, la displasia cementaria se da en especial en los ápices de los dientes anteriores por lo general hay mas de un diente afectado (3,6,16)

Radiograficamente:: Al inicio aparece como una lesión periapical radiolúcida que se continúa con el espacio del ligamento periodontal. El patrón radiográfico inicial simula un granuloma o quiste periapical, pero los dientes son siempre vitales. A medida que la lesión progresa o madura, la lesión radiolúcida se convierte en un patrón moteado o mixto. El estado final es una masa sólida opaca que suele estar rodeada por un anillo radiolúcido ha diferencia de la osteítis condensante que en ocasiones se observa como una zona radiolúcida rodeada de una zona radiopaca. Este proceso tarda meses o años. (6,18) Tiene tres estadíos: Osteoblástica, cementoblástica y madura. (18)





Condición Pulpar: Pulpa normal. (6,18) A diferencia de la osteitis condensante que se presenta en pulpas afectadas. (3)

Otras Características: Se considera una lesión reactiva, siempre vinculada con dientes vitales, no requiere tratamiento, es asintomática, frecuente, existe una variante, muy poco usual, conocida como displasia florida que corresponde a una forma grave que puede afectar uno o todos los cuadrantes y complicarse con osteomielitis crónica y quistes traumáticos del hueso. Frecuente en mujeres de raza negra. La displasia florida afecta a mujeres negras entre los 25 y 60 años, es bilateral y puede comprometer los cuatro cuadrantes. Radiográficamente se observa como masa radiopacas difusas que se distribuyen en toda la mandíbula. (18)

Tratamiento:
No requiere tratamiento ya que una vez que alcanza la etapa de opacidad se estabiliza y no produce complicaciones. Los dientes tienen vitalidad durante todo el proceso por lo que no se deben extraer ni realizar endodoncia, sólo se requiere observación. (6,18)


OSTEOMA

Corresponde a un tumor no odontogénico benigno. Son tumores benignos constituidos básicamente por hueso maduro, compacto o esponjoso. (18,19)

Etiología: Se desconoce aunque se cree que puede ser por trauma, respuesta a infección y anomalías del crecimiento. (18)

Edad: A cualquier edad, pero con mas frecuencia entre la segunda y la quinta décadas de vida. (18)


Sexo: Predominante en hombres en proporción 2:1

Localización: Maxila y mandíbula, hueso faciales y craneales y en los maxilares, mientras que la osteítis condensante se presenta mas en mandíbula, Solitarios excepto cuando se relacionan con el síndrome de Gardner. (18,19)

Radiográficamente: Lesión radiopaca esclerótica, densa, bien delimitada. (18)





Condicion Pulpar: Dientes adyacentes con pulpa vital.

Otras Características: Asintomático, puede formar parte del síndrome de Gardner (osteoma, pólipos intestinales, lesiones quísticas y fibrosas de la piel y dientes supernumerarios) muy poco frecuente. Puede extenderse antes de que se observe expansión de la cortical a diferencia de la osteítis condensante que no presenta expansión de los maxilares. (18,19)

Tratamiento: Extirpación quirúrgica de la lesión para establecer un diagnóstico de la misma, no se presenta recurrencia después del tratamiento. (18)


CEMENTOBLASTOMA

Es un tumor benigno poco frecuente, también se le ha denominado cementoma verdadero. Se deriva del cementoblasto. (4,18)

Edad. Según algunos autores se ha reportado que, predomina en la segunda y tercera década de vida antes de los 25 años y no presenta predilección por sexos a diferencia de la osteítis condensante que se da mas en mujeres. (4,18)

Localización: Se localiza mas en mandíbula que en maxila y es mas común en las regiones posteriores que en las anteriores lo cual es similar a la osteítis pero la apariencia radiográfica es definitiva para su diagnóstico. (4,18)

Radiograficamente: Aparece como una lesión radiopaca que reemplaza la raíz dental, al generar reabsorción radicular, y por lo general está rodeada por un halo radiolúcido bien definido. (4,18)







Condición Pulpar: Dientes adyacentes con pulpa vital. (4,18)

Otras Características: Puede presentar expansión mandibular y discomfort.. (4)

Tratamiento: Por su estrecha relación con el diente no puede extirparse sin sacrificar el mismo y la extracción de la masa requiere eliminar hueso, no presenta recurrencia. (18)


OSTEOBLASTOMA

Es un neoplasma solitario benigno y es raro en los maxilares. (20)

Edad: Ocurre usualmente en adultos jóvenes. (18,20)

Localización: Ocurre generalmente en la mandíbula y algunas veces causa dolor y expansión ósea. También se puede presentar junto a las raíces de los dientes y causar desplazamiento, sin embargo no se encuentra unido al cemento del diente como el cementoblastoma. (18,20)

Radiograficamente: Se observa como una zona bien definida, redondeada, radiolúcida, radiopaca o una combinación de ambas. Rodeada por una zona de mayor radiopacidad. (18,20)




Condicion Pulpar: Relacionado con dientes con vitalidad pulpar. (18,20)

Tratamiento: Requiere extirpación de una gran pieza quirúrgica en bloque debido al tamaño de la lesión. (19)


HIPERCEMENTOSIS

Es una condición no neoplásica en que una cantidad excesiva de cemento se deposita en el cemento radicular de forma continua y se relaciona con un fenómeno asociado con la edad. (21) Suele asociarse a dientes sometidos a fuerzas de oclusión tanto aumentadas como reducidas, dientes de pacientes con enfermedad de Paget o hiperpituitarismo o en dientes adyacentes a áreas de inflamación crónica. (19)

Localización: Se deposita frecuentemente en una banda situada alrededor del tercio apical de la raíz, presentándose cierta reabsorción en el ápice. (21)

Radiograficamente: Puede presentar fusión radicular dando lugar a una concrescencia y se observa continuidad del espacio de la membrana periodontal. (19)





Condición Pulpar: Pulpa vital.


FIBROMA CEMENTO OSIFICANTE

Es un tumor odontogénico de crecimiento progresivo. (4)

Sexo: Afecta principalmente a mujeres adultas. (4)

Localización: Afecta usualmente el área de premolares y molares mandibulares al igual que la osteítis condensante. (4)

Radiograficamente: Aparece como una masa radiopaca densa rodeada por un halo radiolúcido muy bien definido adyacente pero no unido a la raíz. (4)




Condicion Pulpar: Pulpa sana.

Otras Características: Puede presentar expansión mandibular, así como desplazamiento de las estructuras dentarias. La variante juvenil ha demostrado ser mas agresiva en su curso clínico. (4)


ENFERMEDAD DE PAGET

Corresponde a un trastorno metabólico, en que se da un aumento incordiando de la actividad osteoclástica y osteoblástica de las células óseas de adultos mayores que produce huesos de mayor tamaño pero más débiles, dolor frecuente, niveles elevados de fosfatasa alcalina sérica y de hidroxoprolina urinaria y una mayor tendencia a desarrollar neoplasias ósea malignas. (16,19)

Edad: Mayores de 40 años. (18)

Localización: Predilección por el maxilar superior, es bilateral y simétrica. (16,18)

Radiograficamente: Se observan cambios difusos, opacos o lúcidos del hueso. Las lesiones radiopacas se describen como “pelusas de algodón”, se observa hipercementosis y pérdida de la lámina dura, obliteración del espacio del ligamento periodontal y reabsorción radicular. (16,18,19)





Condicion Pulpar: Pulpa vital.

Otras Características: Los pacientes experimentan dolor, sordera, ceguera y cefalea por los cambios óseos. La molestia inicial es una prótesis demasiado estrecha, pueden producirse diastemas, al inicio ocurren hemorragias y luego infección y fracturas. Elevación de fosfatasas alcalinas. (16,18)


OSTEOSARCOMA

Es un tumor no odontogénico maligno. (18)

Edad: Tercera y cuarta décadas. (18)

Localización: Mandíbula o maxilar. El tipo yuxtacortical se origina en el periostio. (18)

Radiográficamente: Se observa como una lesión radiolúcida poco definida con espículas de material opaco. Puede observarse un patrón de “estallido solar”. En la lesión yuxtacortical se encuentra una masa radiodensa sobre el periostio. (18)





Otras Características: Puede presentar tumoración, dolor o parestesia las cuales son características diagnósticas. Puede presentarse movilidad dental vertical y aumento uniforme del espacio del ligamento periodontal. El pronóstico es malo y favorable para las lesiones yuxtacorticales. (18)






Conclusiones

La terapia endodontica nunca debe ser iniciada hasta no estar seguros de el diagnóstico definitivo, especialmente cuando, éste solo se ha basado en los hallazgos radiográficos, ya que se debe diferenciar, si las lesiones periapicales que se observan radiográficamente, son de origen odontogénico, es decir, están relacionadas con dientes que presentan afección pulpar para no caer en el error de tratar endodónticamente dientes sanos.
El establecer un correcto diagnóstico partiendo únicamente de los hallazgos radiográficos plantea un serio problema para el odontólogo ya que en las etapas iniciales de aparición, la mayoría de las patologías anteriormente mencionadas muestran apariencias similares, es por este motivo que debe realizarse un exhaustivo diagnóstico diferencial tomando en cuenta no solo los hallazgos radiográficos sino la evaluación clínica de los dientes relacionados con la lesión.
Se debe tener en cuenta además que estructuras anatómicas como la cresta oblicua interna y externa, el hueso zigomatico, crecimientos óseos benignos como el torus mandibular y palatino pueden confundir al clínico a la hora de realizar el examen radiográfico ya que éstas estructuras, tienden a exhibir imágenes compatibles con esclerosis óseas relacionadas con los ápices dentales, por lo que se recomienda en estos casos tomar varias radiografías en diferentes angulaciones para descartar la presencia de patologías de origen odontogénico.







REFERENCIAS

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2. Eversole, L., Stone, C., Strub, D. Focal sclerosing osteomyelitis/focal periapical osteopetrosis: Radiographic patterns. Oral Surg, 1984, 58(4): 456-60.
3. Eliasson, S., Halvarsson, C., Ljungheimer, C. Periapical condensing osteitis and endodontic treatment. Oral Surg, 1984, 57(2): 195-9.
4. Favia, G., Maiorano, E., Orsini, G., Piatelli, A. Central (Intraosseous) adenoid cystic carcinoma of the mandible: Report of a case with periapical involvement. J Endod, 2000, 26(12): 760-3.
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8. Weine, F. Tratamiento Endodóntico. 5a. Edición, editorial Harcourt Brace, Barcelona, 1997.
9. Williams, T., Brooks, S. A longitudinal study of idiopathic osteosclerosis and condensing osteitis. Dentomaxillofacial Radiology, 1998, 27: 275-8.
10. Yonetsu, K., Yuasa, K., Kanda, S. Idiopathic osteosclerosis of the jaws. Panoramic radiographic and computed tomographic findings. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 1997, 83(4): 517-21.
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12. Kawai, T., Hirakuma, H., Murakami, S., Fuchihata, H. Radiographic investigation of idiopathic osteosclerosis of the jaws in Japanese dental outpatients. Oral Surg Oral Med Oral Pathol, 1992, 74(2): 237-42.
13. Petrikowski, C., Peters, E. Longitudinal radiographic assessment of dense bone islands of the jaws. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 1997, 83(5): 627-34.
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15. Seltzer, S. Endodontology. Biologic considerations in endodontic procedures. 2a. edición, editorial Lea & Febiger, Philadelphia, 1988.
16. Bender, I., Mori, K. The radiopaque lesion: A diagnostic consideration. Endod Dent Traumatol, 1985, 1: 2-12.
17. Stheeman, S., Mileman, P., Van’t Hof, M., Van Der Stelt, P. Diagnostic confidence and the accuracy of treatment decisions for radiopaque periapical lesions. Int Endod J, 1995, 28: 121-8.
18. Regezi, J., Sciubba, J. Patología bucal. Editorial Interamericana Mc Graw-Hill. México, 1991.
19. Saap, J., Eversole, L. Patología Oral y Maxilofacial. Editorial Harcourt Brace, Barcelona, 1998.
20. Gordon, S. A review of osteoblastoma and case report of metachronous osteoblastoma and unicystic ameloblastoma. Oral Surg Oral Med Oral Pathol, 2001, 91(5): 570-75.
21. Basdra, E. Generalized hypercementosis in a young female patient. Oral Surg Oral Med Oral Pathol, 1997, 83(4): 418-19.

Endodontics: Part 2 Diagnosis and treatment planning

As with all dental treatment, a detailed treatment plan can only be drawn up when a correct and accurate diagnosis has been
made. It is essential that a full medical, dental and demographic history be obtained, together with a thorough extra-oral and
intra-oral examination. This part considers the classification of diseases of the dental pulp, together with various diagnostic
aids to help in determining which condition is present, and the appropriate therapy.
● An accurate diagnosis of the patient’s condition is essential before an appropriate treatment
plan can be formulated for that individual.
● A logical approach to clinical examination should be adopted.
● A high quality long-cone parallel radiograph is mandatory before commencing root canal
treatment, and should be carefully examined to obtain all possible information.
● Root canal treatment may not be the most appropriate therapy, and treatment plans should
take into account not only the expected prognosis but also the patient’s dental condition,
expectations and wishes.
I N B R I E F
The importance of correct diagnosis and treatment
planning must not be underestimated.
There are many causes of facial pain and the differential
diagnosis can be both difficult and
demanding. All the relevant information must be
collected; this includes a case history and the
results of both a clinical examination and diagnostic
tests. The practitioner should be fully
conversant with the prognosis for different
endodontic clinical situations, discussed in
Part 12. Only at this stage can the cause of the
problem be determined, a diagnosis made, the
appropriate treatments discussed with the patient
and informed or valid consent obtained.
CASE HISTORY
The purpose of a case history is to discover
whether the patient has any general or local condition
that might alter the normal course of
treatment. As with all courses of treatment, a
comprehensive demographic, medical and previous
dental history should be recorded. In addition,
a description of the patient’s symptoms in
his or her own words and a history of relevant
dental treatment should be noted.
Medical history
There are no medical conditions which specifically
contra-indicate endodontic treatment, but
there are several which require special care. The
most relevant conditions are allergies, bleeding
tendencies, cardiac disease, immune defects or
patients taking drugs acting on the endocrine or
CNS system. If there is any doubt about the state
of health of a patient, his/her general medical
practitioner should be consulted before any
endodontic treatment is commenced. This also
applies if the patient is on medication, such as
corticosteroids or an anticoagulant. An example
of the particulars required on a patient’s folder is
illustrated in Table 1.
Antibiotic cover has been recommended for
certain medical conditions, depending upon the
complexity of the procedure and the degree of
bacteraemia expected, but the type of antibiotic
and the dosage are under continual review and
dental practitioners should be aware of current
opinion. The latest available edition of the Dental
Practitioners’ Formulary1 should be consulted for
the current recommended antibiotic regime.
However, when treating patients who may be
considered predisposed to endocarditis, it may be
advisable to liaise with the patient’s cardiac
2
ENDODONTICS
1. The modern concept of
root canal treatment
2. Diagnosis and treatment
planning
3. Treatment of endodontic
emergencies
4. Morphology of the root
canal system
5. Basic instruments and
materials for root canal
treatment
6. Rubber dam and access
cavities
7. Preparing the root canal
8. Filling the root canal
system
9. Calcium hydroxide, root
resorption, endo-perio
lesions
10. Endodontic treatment for
children
11. Surgical endodontics
12. Endodontic problems
Table 1 A simple check list for a medical history
(Scully and Cawson2)
Anaemia
Bleeding disorders
Cardiorespiratory disorders
Drug treatment and allergies
Endocrine disease
Fits and faints
Gastrointestinal disorders
Hospital admissions and attendances
Infections
Jaundice or liver disease
Kidney disease
Likelihood of pregnancy or pregnancy itself
PRACTICE
VERIFIABLE
CPD PAPER
NOW AVAILABLE
AS A BDJ BOOK
1*Clinical Lecturer, Department of Adult
Dental Care, Glasgow Dental Hospital and
School, 378 Sauchiehall Street, Glasgow
G2 3JZ
*Correspondence to: Peter Carrotte
Email: p.carrotte@dental.gla.ac.uk
Refereed Paper
doi:10.1038/sj.bdj.4811612
© British Dental Journal 2004; 197:
231–238
BRITISH DENTAL JOURNAL VOLUME 197 NO. 5 SEPTEMBER 11 2004 231
specialist or general medical practitioner. Not all
patients with cardiac lesions require antibiotic
prophylaxis, and such regimes are not generally
supported by the literature.2 However, if it is
agreed that the patient is at risk, they would normally
be prescribed the appropriate prophylactic
antibiotic regime, and should be advised to
report even a minor febrile illness which occurs
up to 2 months following root canal treatment.
Prior to endodontic surgery, it is useful to prescribe
aqueous chlorhexidine (2%) mouthwash.
Patient’s complaints
Listening carefully to the patient’s description
of his/her symptoms can provide invaluable
information. It is quicker and more efficient to
ask patients specific, but not leading, questions
about their pain. Examples of the type of
questions which may be asked are given
below.
1. How long have you had the pain?
2. Do you know which tooth it is?
3. What initiates the pain?
4. How would you describe the pain?
Sharp or dull
Throbbing
Mild or severe
Localised or radiating
5. How long does the pain last?
6. Does it hurt most during the day or night?
7. Does anything relieve the pain?
It is usually possible to decide, as a result of
questioning the patient, whether the pain is of
pulpal, periapical or periodontal origin, or if it is
non-dental in origin. As it is not possible to
diagnose the histological state of the pulp from
the clinical signs and symptoms, the terms acute
and chronic pulpitis are not appropriate. In cases
of pulpitis, the decision the operator must make
is whether the pulpal inflammation is reversible,
in which case it may be treated conservatively,
or irreversible, in which case either the pulp or
the tooth must be removed, depending upon the
patient’s wishes.
If symptoms arise spontaneously, without
stimulus, or continue for more than a few seconds
after a stimulus is withdrawn, the pulp may
be deemed to be irreversibly damaged. Applications
of sedative dressings may relieve the pain,
but the pulp will continue to die until root canal
treatment becomes necessary. This may then
prove more difficult if either the root canals
have become infected or if sclerosis of the root
canal system has occurred. The correct diagnosis,
once made, must be adhered to with the
appropriate treatment.
In early pulpitis the patient often cannot
localise the pain to a particular tooth or jaw
because the pulp does not contain any proprioceptive
nerve endings. As the disease advances
and the periapical region becomes involved, the
tooth will become tender and the proprioceptive
nerve endings in the periodontal ligament are
stimulated.
CLINICAL EXAMINATION
A clinical examination of the patient is carried
out after the case history has been completed.
The temptation to start treatment on a tooth
without examining the remaining dentition must
be resisted. Problems must not be dealt with in
isolation and any treatment plan should take the
entire mouth and the patient’s general medical
condition and attitude into consideration.
Extra-oral examination
The patient’s face and neck are examined and
any swelling, tender areas, lymphadenopathy, or
extra-oral sinuses noted, as shown in Figure 1.
Intra-oral examination
An assessment of the patient’s general dental
state is made, noting in particular the following
aspects (Fig. 2).
• Standard of oral hygiene.
• Amount and quality of restorative work.
• Prevalence of caries.
• Missing and unopposed teeth.
• General periodontal condition.
• Presence of soft or hard swellings.
• Presence of any sinus tracts.
• Discoloured teeth.
• Tooth wear and facets.
Diagnostic tests
Most of the diagnostic tests used to assess the
state of the pulp and periapical tissues are
Fig. 1 A facial sinus
associated with a
severe periapical
abscess on the upper
canine.
Fig. 2 An assessment
should be made of the
patient’s general
dental condition.
232 BRITISH DENTAL JOURNAL VOLUME 197 NO. 5 SEPTEMBER 11 2004
PRACTICE
relatively crude and unreliable. No single test,
however positive the result, is sufficient to make a
firm diagnosis of reversible or irreversible pulpitis.
There is a general rule that before drilling into
a pulp chamber there should be two independent
positive diagnostic tests. An example would be a
tooth not responding to the electric pulp tester
and tender to percussion.
Palpation
The tissues overlying the apices of any suspect
teeth are palpated to locate tender areas. The site
and size of any soft or hard swellings are noted
and examined for fluctuation and crepitus.
Percussion
Gentle tapping with a finger both laterally and
vertically on a tooth is sufficient to elicit any tenderness.
It is not necessary to strike the tooth with
a mirror handle, as this invites a falsepositive
reaction from the patient.
Mobility
The mobility of a tooth is tested by placing a finger
on either side of the crown and pushing with
one finger while assessing any movement with
the other. Mobility may be graded as:
1 — slight (normal)
2 — moderate
3 — extensive movement in a lateral or
mesiodistal direction combined with a
vertical displacement in the alveolus.
Radiography
In all endodontic cases, a good intra-oral parallel
radiograph of the root and periapical region
is mandatory. Radiography is the most reliable
of all the diagnostic tests and provides the most
valuable information. However, it must be
emphasised that a poor quality radiograph not
only fails to yield diagnostic information, but
also, and more seriously, causes unnecessary
radiation of the patient. The use of film holders,
recommended by the National Radiographic
Guidelines3 and illustrated in Part 4, has two distinct
advantages. Firstly a true image of the
tooth, its length and anatomical features, is
obtained (Fig. 3), and, secondly, subsequent
films taken with the same holder can be more
accurately compared, particularly at subsequent
review when assessing the degree of healing of a
periradicular lesion.
A radiograph may be the first indication of the
presence of pathology (Fig. 4). A disadvantage of
the use of radiography in diagnosis, however,
can be that the early stages of pulpitis are not
normally evident on the radiograph.
If a sinus is present and patent, a small-sized
(about #40) gutta-percha point should be
inserted and threaded, by rolling gently
between the fingers, as far along the sinus tract
as possible. If a radiograph is taken with the
gutta-percha point in place, it will lead to an
area of bone loss showing the cause of the
problem (Fig. 5).
Fig. 3 The anatomical detail
obtained from a radiograph taken by
the long-cone paralleling technique
(a) is far clearer and more accurate
than when the bisecting angle
technique (b) is used.
a b
Fig. 4 A radiograph taken as part
of a periodontal assessment also
reveals a previously undiagnosed
and asymptomatic periradicular
lesion on the palatal root of tooth
UL6 (26).
PRACTICE
BRITISH DENTAL JOURNAL VOLUME 197 NO. 5 SEPTEMBER 11 2004 233
Pulp testing
Pulp testing is often referred to as ‘vitality’ testing.
In fact, a moribund pulp may still give a
positive reaction to one of the following tests
as the nervous tissue may still function in
extreme states of disease. It is also, of course,
possible in a multirooted tooth for one root
canal to be diseased, but another still capable
of giving a vital response. Pulp testers should
only be used to assess vital or non-vital pulps;
they do not quantify disease, nor do they measure
health and should not be used to judge the
degree of pulpal disease. Pulp testing gives no
indication of the state of the vascular supply
which would more accurately indicate the
degree of pulp vitality. The only way pulpal
blood-flow may be measured is by using a
Laser-Doppler Flow Meter, not usually available
in general practice!
Doubt has been cast on the efficacy of pulp
testing the corresponding tooth on the other side
of the mid-line for comparison, and it is suggested
that only the suspect teeth are tested.
Electronic
The electric pulp tester is an instrument which
uses gradations of electric current to excite a
response from the nervous tissue within the pulp.
Both alternating and direct current pulp testers
are available, although there is little difference
between them. Most pulp testers manufactured
today are monopolar (Fig. 6).
As well as the concerns expressed earlier
about pulp testing, electric pulp testers may give
a false-positive reading due to stimulation of
nerve fibres in the periodontium. Again, posterior
teeth may give misleading readings since a
combination of vital and non-vital root canal
pulps may be present. The use of gloves in the
treatment of all dental patients has produced
problems with electric pulp testing. A lip electrode
attachment is available which may be
used, but a far simpler method is to ask the
patient to hold on to the metal handle of the pulp
tester. The patient is asked to let go of the handle
if they feel a sensation in the tooth being tested.
The teeth to be tested are dried and isolated
with cotton wool rolls. A conducting medium
should be used; the one most readily available is
toothpaste. Pulp testers should not be used on
patients with pacemakers because of the possibility
of electrical interference.
Teeth with full crowns present problems with
pulp testing. A pulp tester is available with a
special point fitting which may be placed
between the crown and the gingival margin.
There is little to commend the technique of cutting
a window in the crown in order to pulp test.
Thermal pulp testing
This involves applying either heat or cold to a
tooth, but neither test is particularly reliable and
may produce either false-positive or falsenegative
results.
Heat
There are several different methods of applying
heat to a tooth. The tip of a gutta-percha stick
may be heated in a flame and applied to a tooth.
Take great note that hot gutta-percha may stick
fast to enamel, and it is essential to coat the
tooth with vaseline to prevent the gutta-percha
sticking and causing unnecessary pain to the
patient. Another method is to ask the patient to
hold warm water in the mouth, which will act on
all the teeth in the arch, or to isolate individual
teeth with rubber dam and apply warm water
directly to the suspected tooth. This is explored
further under local anaesthesia.
Cold
Three different methods may be used to apply a
cold stimulus to a tooth. The most effective is the
use of a –50°C spray, which may be applied using
a cotton pledget (Fig. 7). Alternatively, though
less effectively, an ethyl chloride spray may be
used. Finally, ice sticks may be made by filling
the plastic covers from a hypodermic needle with
water and placing in the freezing compartment
of a refrigerator. When required for use one cover
is warmed and removed to provide the ice stick.
However, false readings may be obtained if the
ice melts and flows onto the adjacent tissues.
Local anaesthetic
In cases where the patient cannot locate the pain
Fig. 5 A gutta-percha point has been
threaded into a sinus tract adjacent to
a recently root-treated canine (a). The
radiograph (b) reveals the source of the
infection to be the first premolar.
a
b
Fig. 6 A modern electric pulp tester
combined with an endodontic apex
locator.
234 BRITISH DENTAL JOURNAL VOLUME 197 NO. 5 SEPTEMBER 11 2004
PRACTICE
and routine thermal tests have been negative, a
reaction may be obtained by asking the patient to
sip hot water from a cup. The patient is instructed
to hold the water first against the mandibular
teeth on one side and then by tilting the head, to
include the maxillary teeth. If a reaction occurs,
an intraligamental injection may be given to
anaesthetise the suspect tooth and hot water is
then again applied to the area; if there is no reaction,
the pulpitic tooth has been identified. It
should be borne in mind that a better term for
intraligamental is intra-osseous, as the local
anaesthetic will pass into the medullary spaces
round the tooth and may possibly also affect the
proximal teeth.
Wooden stick
If a patient complains of pain on chewing and
there is no evidence of periapical inflammation,
an incomplete fracture of the tooth may be suspected.
Biting on a wood stick in these cases can
elicit pain, usually on release of biting pressure.
Fibre-optic light
A powerful light can be used for transilluminating
teeth to show interproximal caries, fracture,
opacity or discoloration. To carry out the test,
the dental light should be turned off and the
fibre-optic light placed against the tooth at the
gingival margin with the beam directed through
the tooth. If the crown of the tooth is fractured,
the light will pass through the tooth until it
strikes the stain lying in the fracture line; the
tooth beyond the fracture will appear darker.
Cutting a test cavity
When other tests have given an indeterminate
result, a test cavity may be cut in a tooth which
is believed to be pulpless. In the author’s opinion,
this test can be unreliable as the patient may
give a positive response although the pulp is
necrotic. This is because nerve tissues can continue
to conduct impulses for some time in the
absence of a blood supply.
TREATMENT PLANNING
Having taken the case history and carried out the
relevant diagnostic tests, the patient’s treatment is
then planned. The type of endodontic treatment
chosen must take into account the patient’s medical
condition and general dental state. The indications
and contra-indications for root canal
treatment are given below and the problems of reroot
treatment discussed. The treatment of fractured
instruments, perforations and perio-endo
lesions are discussed in subsequent chapters.
It should be emphasised here that there is a
considerable difference between a treatment
plan and planning treatment. Figure 8 shows a
radiograph of a patient with a severe endodontic
problem. A diagnosis of failed root canal treatments,
periapical periodontitis (both apically
and also associated with a perforation of one
root), and failed post crowns could be made. A
treatment plan for this patient may be
orthograde re-root canal treatment, with repair
of the perforation, followed by the provision of
new posts and cores, and crowns.
However, success in this case may depend
upon the correct planning of treatment. For
example, what provisional restorations will be
used during the root canal treatment, and during
the following re-evaluation period. Temporary
post-crowns have been shown to be very poor at
resisting microleakage.4 The provision of a temporary
over denture, enabling the total sealing
of the access cavities, would seem an appropriate
alternative, but if this has not been properly
planned for, problems may arise and successful
treatment may be compromised.
INDICATIONS FOR ROOT CANAL TREATMENT
All teeth with pulpal or periapical pathology are
candidates for root canal treatment. There are also
situations where elective root canal treatment is
the treatment of choice.
Post space
A vital tooth may have insufficient tooth substance
to retain a jacket crown so the tooth may
have to be root-treated and restored with a postretained
crown (Fig. 9).
Overdenture
Decoronated teeth retained in the arch to preserve
alveolar bone and provide support or
removable prostheses must be root-treated.
Teeth with doubtful pulps
Root treatment should be considered for any
tooth with doubtful vitality if it requires an extensive
restoration, particularly if it is to be a bridge
abutment. Such elective root canal treatment has
a good prognosis as the root canals are easy to
access and are not infected. If the indications are
Fig. 7 A more effective source of
cold stimulus for sensibility testing.
Fig. 8 This complicated case exhibits a number of
different endodontic problems, and requires careful
treatment planning if success is to be achieved.
BRITISH DENTAL JOURNAL VOLUME 197 NO. 5 SEPTEMBER 11 2004 235
PRACTICE
ignored and the treatment deferred until the pulp
becomes painful or even necrotic, access through
the crown or bridge will be more restricted, and
treatment will be significantly more difficult, with
a lower prognosis.5
Risk of exposure
Preparing teeth for crowning in order to align
them in the dental arch can risk traumatic exposure.
In some cases these teeth should be electively
root-treated.
Periodontal disease
In multirooted teeth there may be deep pocketing
associated with one root or the furcation.
The possibility of elective devitalisation following
the resection of a root should be considered
(see Part 9).
Pulpal sclerosis following trauma
Review periapical radiographs should be taken
of teeth which have been subject to trauma.
If progressive narrowing of the pulp space is
seen due to secondary dentine, elective root
canal treatment may be considered while the
coronal portion of the root canal is still patent.
This may occasionally apply after a pulpotomy
has been carried out. However, Andreasen6
refers to a range of studies that show a maximum
of 16% of sclerosed teeth subsequently
cause problems, and the decision over root
canal treatment must be arrived at after full
consultation with the patient. If the sclerosing
tooth is showing the classic associated discoloration
the patient may elect for treatment, but
otherwise the tooth may better be left alone
(Fig. 10).
CONTRA-INDICATIONS TO ROOT CANAL
TREATMENT
The medical conditions which require special
precautions prior to root canal treatment have
already been listed. There are, however, other
conditions both general and local, which may
contra-indicate root canal treatment.
General
Inadequate access
A patient with restricted opening or a small
mouth may not allow sufficient access for root
canal treatment. A rough guide is that it must
be possible to place two fingers between the
mandibular and maxillary incisor teeth so that
there is good visual access to the areas to be
treated. An assessment for posterior endodontic
surgery may be made by retracting the
cheek with a finger. If the operation site can
be seen directly with ease, then the access is
sufficient.
Poor oral hygiene
As a general rule root canal treatment should
not be carried out unless the patient is able to
maintain his/her mouth in a healthy state, or
can be taught and motivated to do so. Exceptions
may be patients who are medically or
physically compromised, but any treatment
afforded should always be in the best long-term
interests of the patient.
Patient’s general medical condition
The patient’s physical or mental condition due to,
for example, a chronic debilitating disease or old
age, may preclude endodontic treatment. Similarly,
the patient at high risk to infective endocardi-
Fig. 10 A 23-year-old female patient
suffered trauma to tooth UL1 (21) when
aged 16, and is complaining about the
yellow discoloration of the tooth (a). A
radiograph (b) reveals that the pulp
space has sclerosed.
a
b
Fig. 9 Tooth UL1 (21) requires a
crown, but there is insufficient
coronal tissue remaining. One
possible treatment plan would be
elective endodontic treatment
followed by the provision of a post-
retained core build-up and crown.
236 BRITISH DENTAL JOURNAL VOLUME 197 NO. 5 SEPTEMBER 11 2004
PRACTICE
tis, for example one who has had a previous
attack, may not be considered suitable for complex
endodontic therapy.
Patient’s attitude
Unless the patient is sufficiently well motivated,
a simpler form of treatment is advised.
Local
Tooth not restorable
It must be possible, following root canal treatment,
to restore the tooth to health and function
(Fig. 11). The finishing line of the restoration must
be supracrestal and preferably supragingival.
An assessment of possible restorative problems
should always be made before root canal treatment
is prescribed.
Insufficient periodontal support
Provided the tooth is functional and the
attachment apparatus healthy, or can be made
so, root canal treatment may be carried out.
Non-strategic tooth
Extraction should be considered rather than
root canal treatment for unopposed and nonfunctional
teeth.
Root fractures
Incomplete fractures of the root have a poor prognosis
if the fracture line communicates with the
oral cavity as it becomes infected. For this reason,
vertical fractures will often require extraction of
the tooth while horizontal root fractures have a
more favourable prognosis (Fig. 12).
Internal or external resorption
Both types of resorption may eventually lead to
pathological fracture of the tooth. Internal resorption
ceases immediately the pulp is removed and,
provided the tooth is sufficiently strong, it may be
retained. Most forms of external resorption will
continue (see Part 9) unless the defect can be
repaired and made supragingival, or arrested with
calcium hydroxide therapy.
Bizarre anatomy
Exceptionally curved roots (Fig. 13), dilacerated
teeth, and congenital palatal grooves
may all present considerable difficulties if
root canal treatment is attempted. In addition,
any unusual anatomical features related to the
roots of the teeth should be noted as these
may affect prognosis.
Re-root treatment
One problem which confronts the general
dental practitioner is to decide whether an
inadequate root treatment requires replacement
(Fig. 14). The questions the operator
should consider are given below.
Fig. 11 Tooth UL1 (21) was so extensively decayed
subgingivally that restoration would have proved
impossible even if endodontic treatment had been carried
out.
Fig. 12 The vertical root fracture can be clearly seen in
this extracted tooth which had been fitted with a post
crown.
Fig. 13 The tooth UR4 (14) has such a
bizarre root canal anatomy that
endodontic treatment would probably
be impossible.
BRITISH DENTAL JOURNAL VOLUME 197 NO. 5 SEPTEMBER 11 2004 237
PRACTICE
1 Is there any evidence that the old root filling
has failed?
• Symptoms from the tooth.
• Radiolucent area is still present or has
increased in size.
• Presence of sinus tract.
2 Does the crown of the tooth need restoring?
3 Is there any obvious fault with the present
root filling which could lead to failure?
Practitioners should be particularly aware
of the prognosis of root canal re-treatments.
As a rule of thumb, taking the average of the
surveys reported in the endodontic literature
(see Part 12) suggests a prognosis of 90–95%
for an initial root canal treatment of a tooth
with no radiographic evidence of a periradicular
lesion. When such a lesion is present prognosis
will fall to around 80–85%, and the
longer the lesion has been present the more
established will be the infection, treatment (ie
removal of that infection from the entire root
canal system) will be more difficult and the
prognosis significantly lower. The average
reported prognosis for re-treatment of a failed
root canal filling of a tooth with a periradicular
lesion falls to about 65%.
The final decision by the operator on the treatment
plan for a patient should be governed by the
level of his/her own skill and knowledge. General
dental practitioners cannot become experts in all
fields of dentistry and should learn to be aware of
their own limitations. The treatment plan proposed
should be one which the operator is confident
he/she can carry out to a high standard.
1. Dental Practitioners’ Formulary 2000/2002. British
Dental Association. BMA Books, London
2. Scully C, Cawson R A. Medical problems in dentistry.
Oxford: Butterworth-Heinemann, p74, 1998.
3. National Radiographic Protection Board. Guidance
Notes for Dental Practitioners on the safe use of
x-ray equipment. 2001. Department of Health,
London, UK.
4. Fox K, Gutteridge D L. An in vitro study of coronal
microleakage in root-canal-treated teeth restored by
the post and core technique. Int Endod J 1997; 30:
361–368.
5. Ørstavik D. Time-course and risk analysis of the
development and healing of chronic apical
periodontitis in man. Int Endod J 1996; 29: 150–155.
6. Andreasen J O, Andreasen F M. Chapter 9 in Textbook
and colour atlas of traumatic injuries to the teeth. 3rd
Ed, Denmark, Munksgard 1994.
Fig. 14 Tooth UL4 (24) has previously
been root treated (and obturated with
silver points) but is symptomless.
However, the tooth now requires a full
crown restoration. A decision must be
made as to whether the tooth should
be re-treated before fitting the
advanced restoration.
BRITISH DENTAL JOURNAL VOLUME 197 NO. 5 SEPTEMBER 11 2004 238

DIAGNOSTICO Y PROCESOS DE DIAGNOSTICO

1. HISTORIA CLINICA

La Historia Clínica es la forma mas organizada y armónica de recopilar los datos relacionados con el paciente que presenta patología pulpar y periapical.

La historia clínica constituye la primera fase del proceso diagnostico, no determinará el tratamiento pero si influirá en las modificaciones de éste.

1.1 HISTORIA MEDICA

Proporciona advertencias iniciales sobre enfermedades generales, define los riesgos para el personal en salud e identificara el riesgo de tratamiento para el paciente. Las enfermedades sistémicas son clasificadas en distintas categorías que condicionan el tratamiento:

Patologías que contraindican el tratamiento endodóntico

 Paciente con reciente infarto del miocardio.
 Diabetes no controlada debido al retardo en la cicatrización y susceptibilidad a la infección.

Patologías que tienen impacto y consecuencias en la práctica endodóntica

 Sida y Hepatitis B y C, por su fácil transmisión y repercusiones en el tratamiento.
 Historia de alergias por contacto con posibles alergenos (tela de caucho, hipoclorito, anestesia)
 Anomalías Cardiacas. Por la necesidad de profilaxis antibiótica para prevenir Endocarditis Bacteriana.

NOTA: Cuando el paciente es de alto riesgo debe realizarse interconsulta médica por escrito y esperar respuesta escrita.

Otras enfermedades que pueden tener repercusión en el tratamiento endodóntico son:
 Hipertensión arterial: por la elección del anestésico local.
 Enfermedades digestivas: por la elección de analgésicos y antibióticos.
 Trastornos en la coagulación: Sangrado incontrolable en cirugía endodoncia o complicaciones durante la extirpación pulpar.
 Deficiencias vitamínicas y hormonales: debido a las variaciones en la cicatrización.
 Desórdenes psíquicos y emocionales que dificultan el diagnóstico.

1.2 HISTORIA DENTAL

Refleja la actitud del paciente hacia el tratamiento y el cuidado dental.

1.2.1 MOTIVO DE CONSULTA

Es importante para el Odontólogo que el paciente describa con sus palabras el motivo por el cual acude a la cita.
Por medio del interrogatorio el Odontólogo interpreta las manifestaciones clínicas de la enfermedad.
Por medio del interrogatorio el Odontólogo interpreta las manifestaciones clínicas de la enfermedad y dilucida la gravedad y urgencia del problema

1.2.2 DOLOR

Uno de los procedimientos subjetivos para determinar el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad pulpar y periapical es la evolución del dolor.
El dolor es un proceso, neurofisiológico que compromete funciones cognoscitivas condicionando la sintomatología a experiencias anteriores, edad, sexo, y factores psicológicos.
Es necesario evaluar la sintomatología por medio de un interrogatorio que incluirá aspectos como:

1.2.2.1 Localización
Lugar donde se percibe el síntoma.
El dolor se puede localizar en un lugar preciso o ser irradiado o referido.




1.2.2.2 Intensidad
El dolor puede aumentar o disminuir en forma variable. Los niveles de intensidad pueden ser: Leve, moderado, severo o perceptible, tolerante o intolerante.
El Odontólogo puede en este momento clasificar la patología pulpar o periapical como aguda.

1.2.2.3 Cronología
La aparición y duración debe ser determinada en el interrogatorio:
 Aparición:
 ¿Cuándo percibió por primera vez el dolor?
 ¿Cuánto tiempo ha tenido el problema?
 ¿Con qué frecuencia?
 Duración:
 ¿El dolor es transitorio o persistente?
 ¿Continuo o intermitente?
 ¿Se presenta durante minutos, horas o días?
 ¿El dolor inducido desaparece al retirar el estimulo?

1.2.2.4 Estímulos
Existen factores que inducen, intensifican o modifican de alguna manera los estímulos del paciente (calor, frío, dulce, ácido, oclusión, cepillado, modificaciones posturales, cambios de presión) El Test pulpar se escoge basado en el tipo de estímulo que provoque el dolor

1.2.2.5 Espontaneidad
El dolor puede presentarse con o sin estímulos que los produzcan

1.3 EXAMEN CLINICO

1.3.1 EXAMEN EXTRAORAL

Cara, labios y cuello. Es necesario examinar el paciente en busca de asimetrías, tumefacciones, cambios de color o equimosis, heridas, cicatrices, tono de la piel, adenopatías, amplitud y forma de los maxilares con el fin de reconocer una patología endodóntica.

1.3.2 EXAMEN INTRAORAL

1.3.2.1 Tejidos Blandos. Evaluar mucosa y encía visual y digitalmente en busca de cambios en la anatomía normal. Puede encontrar: edema, úlceras, fístulas, cambio de color, hiperplasias, retracciones gingivales, dehiscencias y fenestraciones.

1.3.2.2 Tejidos Duros. Se puede observar: caries, fracturas, abrasión, erosión, grandes restauraciones, facetas de desgaste, cambios de color, coronas metálicas, anomalías de desarrollo.

2. PRUEBAS DIAGNOSTICAS

Complementan y apoyan la evaluación clínica: El odontólogo debe conocer como aplicar e interpretar las pruebas.

NINGUNA PRUEBA ES SUFICIENTE POR SI SOLA PARA OBTENER UN DIAGNOSTICO.

2.1 PERCUSIÓN

El dolor a la percusión revela inflamación en el entorno del ligamento periodontal. El incremento de la presión a nivel del ligamento produce dolor al golpear el diente por la estimulación de fibras propioceptivas.
Palpe el diente digitalmente, golpee suave y rápidamente la corona, percuta los dientes en forma aleatoria incluyendo el diente problema. La ausencia de dolor no indica ausencia de inflamación periapical. Las lesiones periapicales crónicas no siempre responden positivamente.
Esta prueba es útil para ayudar a diagnosticar Periodontitis Apical Aguda, Trauma Oclusal, Fractura Radicular, Síndrome del diente Agrietado, Sinusitis Maxilar.
La percusión no es útil para realizar diagnóstico diferencial de relaciones Endoperiodontales.

2.2 PALPACIÓN

La percepción táctil permite apreciar cambios de volumen, dureza y fluctuación.
Se debe palpar la región apical tanto en vestibular como en lingual bilateralmente.
Se inspecciona en busca de fluctuación, asimetría y edema.
La extensión, ubicación y dolor serán valoradas por el Odontólogo.

2.3 SONDAJE

Es una prueba importante a menudo ignorada, se determina el nivel de inserción del tejido para valorar el soporte periodontal, presencia de fracturas verticales, relaciones endo-perio.
Aun si la patología es pulpar o periapical, se evalúa el periodonto para determinar la existencia de patología periodontal que actúa como factor riesgo.
El sondaje y las pruebas de sensibilidad determinan el diagnóstico y tratamiento en lesiones endoperiodontales.

2.4 MOVILIDAD

Determina el grado de desplazamiento del diente en el alvéolo, puede incrementarse por inflamación del ligamento periodontal, enfermedad periodontal y patologías periapicales agudas.
La prueba se realiza mediante dos instrumentos rígidos en sentido bucolingual
Se puede clasificar como:
Grado 1:Movilidad de la corona de 0.2-1mm.en dirección horizontal.
Grado 2:Movilidad de la corona que excede en 1 mm. en dirección horizontal.
Grado 3:Movilidad de la corona en dirección vertical.

2.5 PRUEBAS DE SENSIBILIDAD

Las pruebas de sensibilidad proporcionan información acerca de la vitalidad pulpar, que unida al examen clínico, historia dental y radiografías pueden establecer un diagnóstico.
Estas pruebas consisten en la aplicación de un estímulo térmico o eléctrico sobre la superficie dental, produciendo movimiento de líquidos en el interior de los túbulos dentinales que activan las fibras nerviosas pulpares A-Delta

2.6 PRUEBAS TERMICAS

2.6.1 PRUEBAS DE SENSIBILIDAD CON CALOR

Para la prueba de calor se describen varios métodos: Gutapercha caliente fricción con copa de caucho o cepillo de profilaxis, agua caliente colocada con jeringa.



2.6.1.1 Prueba con Gutapercha Caliente
La prueba con gutapercha en barra caliente se realiza cubriendo la superficie dental sobre la cual se va a ejecutar la prueba con vaselina, para prevenir que el material se adhiera al esmalte. Tomar un extremo de la barra, calentar en la llama y esperar que este blanda y ahumada. La temperatura producida se acerca a los 150 C° la cual es difícil de controlar y se anota como una desventaja de la prueba
Otra desventaja es la posibilidad de tener respuestas falsas positivas en dientes necróticos con tejido pulpar remanente. Las fibras nerviosas pulpares son relativamente resistentes a la necrosis.
Debe utilizarse con precaución para no producir daño pulpar. La gutapercha caliente no produce daño pulpar en pulpas saludables al ser aplicada por un periodo menor a 10 segundos. El tiempo de utilización de las pruebas térmicas es menor a 10 segundos.

2.6.1.2 Fricción
Se realiza con copa de caucho o cepillo de profilaxis colocado sobre la superficie dental. Puede ser útil cuando se tienen coronas completas metálicas.

2.6.1.3 Agua Caliente
Se utiliza en jeringa: el diente debe estar aislado con tela de caucho, de manera que el agua fluya solo alrededor del mismo. Permite simular la situación clínica.
Una respuesta positiva de dolor similar a la molestia principal del paciente proporciona la información necesaria para identificar el diente problema.

2.6.2 PRUEBA DE SENSIBILIDAD AL FRÍO

SUSTANCIAS UTILIZADAS PARA LA PRUEBA AL FRIO.
Barra de hielo, Cloruro de Etilo, Diclorodifluorometano, Tetrafluoretano.

2.6.2.1 Barra de Hielo
Esta prueba es de gran utilidad debido a la facilidad para la elaboración de las barras, puede utilizarse las cárpulas de anestesia vacías y se puede añadir un palillo para su fácil manipulación. El diente debe ser aislado completamente y colocar la barra de hielo sobre la superficie vestibular.

Como inconveniente el hielo puede escurrirse por derretimiento sobre los dientes continuos, teniendo como resultado falsos positivos.


2.6.2.2 Tetrafluoretano
De acuerdo a la evidencia disponible se recomienda su uso para hacer la prueba de sensibilidad térmica de rutina. Las ventajas de este método son:
Bajo costo, fácil consecución, fácil manipulación, utilización segura sobre el diente: no es cariogénico.

Modo de Empleo
Este rocío no tiene clorofluorometano, protege la capa de ozono, es un refrigerante en spray. Aislamiento relativo (Rollos de Algodón), secando los dientes para la prueba. Agitar el spray, humedecer motas de algodón pequeñas, con el spray satúrelo con el tetrafluoretano, colocar la mota de algodón sobre la superficie vestibular tercio medio dejando en contacto 1 ò 2 segundos o hasta que el paciente responda

Precaución
No atomice directamente a los ojos o al tejido, no debe utilizarse cerca al fuego, no inhalar, lea las instrucciones del fabricante.
Una respuesta positiva indica presencia de pulpa vital pero no determina el grado de patología existente (pulpitis reversible o irreversible);Si se puede replicar molestias reportadas por el paciente, podrá definirse una pulpitis irreversible aguda con una respuesta exagerada al frío o calor, dolor que continua después de retirado el estímulo.

2.6.3 PRUEBAS PULPARES ELECTRICAS.

Existe una gran variedad de probadores pulpares o Vitalómetros
La mayoría de ellos funcionan con base en una batería y provoca un estímulo eléctrico de corriente directa de alta frecuencia que puede ser variable. Los más modernos son unipolares y producen impulsos de polaridad negativa.
Estos probadores no miden el grado de salud o de enfermedad pulpar.

Instrucciones.
Limpiar, secar y aislar el diente antes de la prueba, aplicar una pequeña cantidad de crema dental en la superficie central vestibular (la crema actúa como conductor de corriente); poner en contacto la punta del electrodo sobre el diente, el paciente cierra el circuito al tocar un extremo del vitalómetro. Encienda el aparato e incremente en forma gradual el nivel de corriente-
La sensación descrita con la prueba puede ser: Hormigueo, punzada o presión.
Debe utilizarse con precaución para no producir daño pulpar.

2.7 PRUEBAS ESPECIALES

Si alguna circunstancia especial impide hacer un diagnóstico definitivo, pruebas adicionales pueden estar indicadas como:

2.7.1 TRANSILUMINACION

Es el paso de un rayo de luz a través del diente con propósito diagnóstico. Útil para indicar fracturas coronales verticales y caries.


2.7.2 TEST DE CAVIDAD.

Puede ser el último recurso en las pruebas de sensibilidad pulpar, debe efectuarse sin anestesia. Se lleva a cabo una preparación a través de la corona de una restauración presente hasta llegar a dentina, generando una respuesta si la pulpa está vital.

2.7.3 ANESTESIA SELECTIVA

Útil en caso de dolor, en especial cuando el paciente no puede determinar el diente afectado en un arco dentario especifico.
Si un diente inferior es sospechoso, un bloqueo mandibular podrá confirmarlo si el dolor desaparece.

2.7.4 PRUEBA DE OCLUSION

Consiste en colocar elemento rígido entre los dientes, haciendo que el paciente ocluya en varias direcciones; útil en el diagnóstico de fracturas o fisuras.

2.8 EXAMEN RADIOGRÁFICO.

La Radiografía en Endodoncia es un auxiliar de diagnóstico que se considera en unión con otras observaciones clínicas.
La radiografía es una imagen bidimensional de un objeto tridimensional, en Endodoncia la mejor técnica radiográfica es la técnica del paralelismo con radiografías periapicales.
Con la radiografía inicial se identifica y diferencia la patología, además de observar estructuras normales (Evaluación de corona, raíz, estructuras óseas y otras características anatómicas)
Al visualizar algunas patologías y variaciones anatómicas se necesitan desplazamientos horizontales para realizar una correcta ubicación de calcificaciones, agujero mentonero y nasopalatino y/o distorsiones (Radiografía mesoradial y/o distoradial)
La variación en la angulación vertical del aparato de Rayos X desplaza también estructuras que interfieren en el diagnóstico y además nos ayudan durante el tratamiento en diagnósticos diferenciales, reabsorción interna y externa, perforaciones y conductos de difícil ubicación.

3. FACTORES ASOCIADOS DE RIESGO Y ETIOLÓGICOS DE LA PATOLOGÍA PULPAR Y PERIAPICAL.

3.1 BACTERIANOS.

Caries
Enfermedad Periodontal
Fracturas
Trayectos Anómalos.

3.2 TRAUMÁTICOS

Fracturas
Luxación
Avulsión

3.3 IATROGÉNICAS.

Anestesia
Preparación de cavidades
Materiales de restauración
Movimientos Ortodónticos



3.4 OTROS

Anacoresis


3.1 BACTERIANOS.

3.1.1 CARIES

Se considera un factor asociado de riesgo para el desarrollo de la enfermedad pulpar y periapical, convirtiéndose a su vez en factor etiológico.
A pesar del avance del primer nivel de prevención (Promoción de la Salud y Protección específica), en los países tercermundistas la prevalecía de caries continúa siendo alta.
La capacidad de respuesta a la caries por parte del complejo dentinopulpar puede ser satisfactoria, fomentando la producción de dentina esclerótica y reparativa: esto limita la difusión de sustancias tóxicas hacia la pulpa.
El 63% de los dientes con caries presentan depósitos de dentina reparativa y el 95% de dentina esclerótica.
La caries puede progresar rápidamente y no permitir una respuesta adecuada desencadenando reacciones inflamatorias e inmunológicas. Los microorganismos de la caries producen desde un proceso pulpar reversible hasta patología periapical.
La agresión pulpar depende tanto de la profundidad de la lesión cariosa como la colonización bacteriana y sus productos en el interior de los túbulos dentinales. Este factor se encuentra influenciado por la permeabilidad del túbulo dentinal, presencia de barro dentinario y presión intrapulpar. Es importante mencionar que se puede desarrollar patología pulpar en lesiones cariosas superficiales.

3.1.2 ENFERMEDAD PERIODONTAL

La pulpa y el periodonto poseen una relación dinámica. Las vías de diseminación de microorganismos del periodonto a la pulpa son: foramen apical, conductos laterales, túbulos dentinales, fracturas verticales, iatrogénias (perforaciones).
Para que la enfermedad periodontal afecte el tejido pulpar debe comprometer el foramen apical principal o un conducto lateral amplio.
La presencia de enfermedad periodontal puede causar:
 Incremento en la formación de dentina reparativa.
 Calcificaciones distróficas en el interior del conducto.
 Fibrosis.
 Reabsorción radicular.
El tratamiento Periodontal (alisado radicular a campo abierto y aplicación de sustancias acondicionadoras) puede causar Pulpitis reversible, cambios en la capa odontoblástica, producción de dentina reparativa, pero no induce al daño pulpar irreversible.

3.1.3 TRAYECTOS ANOMALOS

Existen condiciones dentales que predisponen la entrada de microorganismos y el desarrollo del proceso inflamatorio pulpar. Las anomalías morfológicas y del desarrollo dental tienen importantes implicaciones clínicas y patológicas en Endodoncia.
La necrosis pulpar es producida como consecuencia de la invasión bacteriana a través de un defecto o por una lesión cariosa en una grieta profunda, por lo tanto es importante considerar el manejo preventivo de estos defectos.
Dentro de las anomalías del desarrollo que tienen implicación en Endodoncia se pueden incluir:

Dens Invaginatus.
Surco Labial y/o Lingual Radicular ó Ranura Palatina.
Otras Vías de Penetración Microbiana a la Pulpa son:
Síndrome del Diente Agrietado
Fracturas Verticales
Infracciones del Esmalte
Espacios Muertos en Dentina.

3.2 TRAUMÁTICOS.

Después de presentarse un trauma dentoalvear la frecuencia de patología pulpar aumenta independientemente de la patología presente: fractura complicada y no complicada de corona, fracturas radiculares coronoradiculares, luxación extrusiva lateral e intrusiva y avulsión






3.3 IATROGÉNICOS

3.3.1 ANESTESIA

El uso de anestesia (con vasoconstrictor), ya sea infiltrativa o troncular, reduce el flujo sanguíneo intrapulpar.
Una pulpa sana podrá mantener su integridad funcional y restablecer el flujo sanguíneo después de 3 horas de haber sido detenido por completo. Sin embargo, ocurren cambios fisiológicos en la pulpa como consecuencia de la disminución rápida y prolongada del aporte sanguíneo causado por el vasoconstrictor.
La anestesia intraligamentaria puede reducir el flujo sanguíneo e inducir a cambios en el tejido pulpar, disminuyendo así el transporte de oxigeno, interfiriendo en el metabolismo celular y alterando la respuesta pulpar frente a la agresión.
Cuando se realiza una preparación cavitaria, la cantidad de sustancias vasoactivas se aumenta y se liberan desechos metabólicos a nivel pulpar. Bajo circunstancias normales son rápidamente removidos, pero si el flujo se encuentra disminuido por la acción de la anestesia, se produce daño permanente.
El problema se centra en la conjunción de los dos factores de riesgo: La anestesia y la preparación cavitaria, induciendo a una injuria pulpar irreversible.
Se recomienda la utilización de anestesia intraligamentaria sin vasoconstrictor cuando se pretende realizar un procedimiento restaurativo. Puede utilizarse con vasoconstrictor en dientes vitales que serán tratados endodónticamente.

3.3.2 PREPARACIÓN DE CAVIDADES

3.3.2.1 Injuria Térmica
La dentina es un tejido que posee baja conductibilidad térmica sin embargo el aumento de temperatura producido durante la preparación cavitaria puede ocasionar alteraciones irreversibles en el tejido pulpar.
El calor friccional producido durante el corte se encuentra determinado por:
 Calidad de refrigeración: Agua en Spray y corte intermitente.
 Velocidad de rotación: Alta y super alta velocidad.
Tamaño y calidad de la fresa: pequeñas y nuevas.
Presión ejercida en el corte: Presión leve fresas de buena calidad
Profundidad de la preparación: Evitar desecación –no irritantes.
El calor es la injuria que más efectos adversos pueden desencadenar, al realizar un procedimiento restaurativo, causando alteraciones irreversibles sin permitir la producción de dentina reparativa.

3.3.2.2 Desecación de la Dentina y Corte del Proceso Odontoblástico

La desecación se presenta cuando un chorro de aire es aplicado sobre la dentina recientemente cortada, produciendo un rápido movimiento de fluidos hacia el exterior del túbulo.
Como consecuencia de la desecación, se puede producir la aspiración del núcleo odontoblástico desde el cuerpo celular hacia las prolongaciones citoplasmáticas en los túbulos dentinales.
El corte del proceso odontoblástico se produce al desgastar la dentina: si la preparación se encuentra cerca de la pulpa puede causar una injuria irreversible pero si es lejana puede formarse dentina esclerótica ocluyendo la luz del túbulo.

3.3.2.3 Materiales de Restauración
Al grave daño de la pulpa ocasionado por las bacterias y el traumatismo iatrogénico de la preparación dental se añade la agresión química causada por los materiales restaurativos. La colocación de una restauración puede tener consecuencias sobre el complejo pulpodentinario, induciendo a la respuesta pulpar como: leve, moderado y severo.
Existen factores relacionados con el material y el tejido dentinal que influyen directamente en la respuesta pulpar.
 Biocompatibilidad.
 Composición química.
 Solubilidad (Microfiltración)
 Tamaño de partícula.
 Tiempo de fraguado, polimerización, gelificación.
 Propiedades mecánicas y físicas.
 Estabilidad dimensional (Microfiltración)
 Características de manipulación.
 pH.
 Mecanismo de adhesión.
En la elección del tipo de material a utilizar también se debe tener en cuenta al tejido dental remanente donde se colocará la restauración.
La obturación debe actuar como barrera térmica, física y química, sellando permanentemente la dentina y la superficie del esmalte para evitar microfiltración (El mayor daño pulpar se atribuye a esta).
La alternativa de colocación de un material restaurativo se fundamenta en el concepto del Odontólogo que debe establecer los criterios para elegir un material que cumpla los requerimientos físicos, estéticos y biológicos garantizando una duración eficaz

3.3.2.4 Movimientos Ortodónticos
El tratamiento ortodóntico es un factor de riesgo importante ya que puede aumentar la
probabilidad de ocurrencia de patología pulpar y periapical
La evidencia demuestra que la aplicación de una fuerza ortodóntica excesiva puede ocasionar disminución en el flujo sanguíneo pulpar.
Las alternativas dependen de:
 Nivel de tolerancia del paciente.
 Edad (diámetro del foramen apical).
 Intensidad, tipo y duración de la fuerza aplicada
El aspecto para tener en cuenta es el riesgo de desarrollar reabsorción radicular durante o después de un tratamiento ortodóntico, lo que indica que este puede ser un procedimiento de alto riesgo debido a las fuerzas iatrogénicas.

3.4 OTROS FACTORES ETIOLÓGICOS

3.4.1 ANACORESIS

Otros de los mecanismos por los cuales puede haber afección del tejido pulpar es la migración de bacterias del torrente circulatorio hacia el conducto radicular.
Anacoresis es la atracción o fijación de microorganismos en otras áreas de inflamación durante la bacteremia. La fijación de bacterias que viajan por el torrente sanguíneo a un tejido afectado o inflamado con anterioridad puede tener las siguientes consecuencias: Primero, irritación del tejido pulpar, segundo de una bacteremia y tercero, la fijación de bacterias llevadas por vía sanguínea con destrucción de tejido pulpar inflamado reversible o irreversiblemente.
El efecto ha sido poco estudiado, pero se pudo comprobar que la coincidencia de una bacteremia transitoria más una irritación operativa o traumática puede causar daño pulpar.
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