DIAGNOSTICO Y PROCESOS DE DIAGNOSTICO

1. HISTORIA CLINICA

La Historia Clínica es la forma mas organizada y armónica de recopilar los datos relacionados con el paciente que presenta patología pulpar y periapical.

La historia clínica constituye la primera fase del proceso diagnostico, no determinará el tratamiento pero si influirá en las modificaciones de éste.

1.1 HISTORIA MEDICA

Proporciona advertencias iniciales sobre enfermedades generales, define los riesgos para el personal en salud e identificara el riesgo de tratamiento para el paciente. Las enfermedades sistémicas son clasificadas en distintas categorías que condicionan el tratamiento:

Patologías que contraindican el tratamiento endodóntico

 Paciente con reciente infarto del miocardio.
 Diabetes no controlada debido al retardo en la cicatrización y susceptibilidad a la infección.

Patologías que tienen impacto y consecuencias en la práctica endodóntica

 Sida y Hepatitis B y C, por su fácil transmisión y repercusiones en el tratamiento.
 Historia de alergias por contacto con posibles alergenos (tela de caucho, hipoclorito, anestesia)
 Anomalías Cardiacas. Por la necesidad de profilaxis antibiótica para prevenir Endocarditis Bacteriana.

NOTA: Cuando el paciente es de alto riesgo debe realizarse interconsulta médica por escrito y esperar respuesta escrita.

Otras enfermedades que pueden tener repercusión en el tratamiento endodóntico son:
 Hipertensión arterial: por la elección del anestésico local.
 Enfermedades digestivas: por la elección de analgésicos y antibióticos.
 Trastornos en la coagulación: Sangrado incontrolable en cirugía endodoncia o complicaciones durante la extirpación pulpar.
 Deficiencias vitamínicas y hormonales: debido a las variaciones en la cicatrización.
 Desórdenes psíquicos y emocionales que dificultan el diagnóstico.

1.2 HISTORIA DENTAL

Refleja la actitud del paciente hacia el tratamiento y el cuidado dental.

1.2.1 MOTIVO DE CONSULTA

Es importante para el Odontólogo que el paciente describa con sus palabras el motivo por el cual acude a la cita.
Por medio del interrogatorio el Odontólogo interpreta las manifestaciones clínicas de la enfermedad.
Por medio del interrogatorio el Odontólogo interpreta las manifestaciones clínicas de la enfermedad y dilucida la gravedad y urgencia del problema

1.2.2 DOLOR

Uno de los procedimientos subjetivos para determinar el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad pulpar y periapical es la evolución del dolor.
El dolor es un proceso, neurofisiológico que compromete funciones cognoscitivas condicionando la sintomatología a experiencias anteriores, edad, sexo, y factores psicológicos.
Es necesario evaluar la sintomatología por medio de un interrogatorio que incluirá aspectos como:

1.2.2.1 Localización
Lugar donde se percibe el síntoma.
El dolor se puede localizar en un lugar preciso o ser irradiado o referido.




1.2.2.2 Intensidad
El dolor puede aumentar o disminuir en forma variable. Los niveles de intensidad pueden ser: Leve, moderado, severo o perceptible, tolerante o intolerante.
El Odontólogo puede en este momento clasificar la patología pulpar o periapical como aguda.

1.2.2.3 Cronología
La aparición y duración debe ser determinada en el interrogatorio:
 Aparición:
 ¿Cuándo percibió por primera vez el dolor?
 ¿Cuánto tiempo ha tenido el problema?
 ¿Con qué frecuencia?
 Duración:
 ¿El dolor es transitorio o persistente?
 ¿Continuo o intermitente?
 ¿Se presenta durante minutos, horas o días?
 ¿El dolor inducido desaparece al retirar el estimulo?

1.2.2.4 Estímulos
Existen factores que inducen, intensifican o modifican de alguna manera los estímulos del paciente (calor, frío, dulce, ácido, oclusión, cepillado, modificaciones posturales, cambios de presión) El Test pulpar se escoge basado en el tipo de estímulo que provoque el dolor

1.2.2.5 Espontaneidad
El dolor puede presentarse con o sin estímulos que los produzcan

1.3 EXAMEN CLINICO

1.3.1 EXAMEN EXTRAORAL

Cara, labios y cuello. Es necesario examinar el paciente en busca de asimetrías, tumefacciones, cambios de color o equimosis, heridas, cicatrices, tono de la piel, adenopatías, amplitud y forma de los maxilares con el fin de reconocer una patología endodóntica.

1.3.2 EXAMEN INTRAORAL

1.3.2.1 Tejidos Blandos. Evaluar mucosa y encía visual y digitalmente en busca de cambios en la anatomía normal. Puede encontrar: edema, úlceras, fístulas, cambio de color, hiperplasias, retracciones gingivales, dehiscencias y fenestraciones.

1.3.2.2 Tejidos Duros. Se puede observar: caries, fracturas, abrasión, erosión, grandes restauraciones, facetas de desgaste, cambios de color, coronas metálicas, anomalías de desarrollo.

2. PRUEBAS DIAGNOSTICAS

Complementan y apoyan la evaluación clínica: El odontólogo debe conocer como aplicar e interpretar las pruebas.

NINGUNA PRUEBA ES SUFICIENTE POR SI SOLA PARA OBTENER UN DIAGNOSTICO.

2.1 PERCUSIÓN

El dolor a la percusión revela inflamación en el entorno del ligamento periodontal. El incremento de la presión a nivel del ligamento produce dolor al golpear el diente por la estimulación de fibras propioceptivas.
Palpe el diente digitalmente, golpee suave y rápidamente la corona, percuta los dientes en forma aleatoria incluyendo el diente problema. La ausencia de dolor no indica ausencia de inflamación periapical. Las lesiones periapicales crónicas no siempre responden positivamente.
Esta prueba es útil para ayudar a diagnosticar Periodontitis Apical Aguda, Trauma Oclusal, Fractura Radicular, Síndrome del diente Agrietado, Sinusitis Maxilar.
La percusión no es útil para realizar diagnóstico diferencial de relaciones Endoperiodontales.

2.2 PALPACIÓN

La percepción táctil permite apreciar cambios de volumen, dureza y fluctuación.
Se debe palpar la región apical tanto en vestibular como en lingual bilateralmente.
Se inspecciona en busca de fluctuación, asimetría y edema.
La extensión, ubicación y dolor serán valoradas por el Odontólogo.

2.3 SONDAJE

Es una prueba importante a menudo ignorada, se determina el nivel de inserción del tejido para valorar el soporte periodontal, presencia de fracturas verticales, relaciones endo-perio.
Aun si la patología es pulpar o periapical, se evalúa el periodonto para determinar la existencia de patología periodontal que actúa como factor riesgo.
El sondaje y las pruebas de sensibilidad determinan el diagnóstico y tratamiento en lesiones endoperiodontales.

2.4 MOVILIDAD

Determina el grado de desplazamiento del diente en el alvéolo, puede incrementarse por inflamación del ligamento periodontal, enfermedad periodontal y patologías periapicales agudas.
La prueba se realiza mediante dos instrumentos rígidos en sentido bucolingual
Se puede clasificar como:
Grado 1:Movilidad de la corona de 0.2-1mm.en dirección horizontal.
Grado 2:Movilidad de la corona que excede en 1 mm. en dirección horizontal.
Grado 3:Movilidad de la corona en dirección vertical.

2.5 PRUEBAS DE SENSIBILIDAD

Las pruebas de sensibilidad proporcionan información acerca de la vitalidad pulpar, que unida al examen clínico, historia dental y radiografías pueden establecer un diagnóstico.
Estas pruebas consisten en la aplicación de un estímulo térmico o eléctrico sobre la superficie dental, produciendo movimiento de líquidos en el interior de los túbulos dentinales que activan las fibras nerviosas pulpares A-Delta

2.6 PRUEBAS TERMICAS

2.6.1 PRUEBAS DE SENSIBILIDAD CON CALOR

Para la prueba de calor se describen varios métodos: Gutapercha caliente fricción con copa de caucho o cepillo de profilaxis, agua caliente colocada con jeringa.



2.6.1.1 Prueba con Gutapercha Caliente
La prueba con gutapercha en barra caliente se realiza cubriendo la superficie dental sobre la cual se va a ejecutar la prueba con vaselina, para prevenir que el material se adhiera al esmalte. Tomar un extremo de la barra, calentar en la llama y esperar que este blanda y ahumada. La temperatura producida se acerca a los 150 C° la cual es difícil de controlar y se anota como una desventaja de la prueba
Otra desventaja es la posibilidad de tener respuestas falsas positivas en dientes necróticos con tejido pulpar remanente. Las fibras nerviosas pulpares son relativamente resistentes a la necrosis.
Debe utilizarse con precaución para no producir daño pulpar. La gutapercha caliente no produce daño pulpar en pulpas saludables al ser aplicada por un periodo menor a 10 segundos. El tiempo de utilización de las pruebas térmicas es menor a 10 segundos.

2.6.1.2 Fricción
Se realiza con copa de caucho o cepillo de profilaxis colocado sobre la superficie dental. Puede ser útil cuando se tienen coronas completas metálicas.

2.6.1.3 Agua Caliente
Se utiliza en jeringa: el diente debe estar aislado con tela de caucho, de manera que el agua fluya solo alrededor del mismo. Permite simular la situación clínica.
Una respuesta positiva de dolor similar a la molestia principal del paciente proporciona la información necesaria para identificar el diente problema.

2.6.2 PRUEBA DE SENSIBILIDAD AL FRÍO

SUSTANCIAS UTILIZADAS PARA LA PRUEBA AL FRIO.
Barra de hielo, Cloruro de Etilo, Diclorodifluorometano, Tetrafluoretano.

2.6.2.1 Barra de Hielo
Esta prueba es de gran utilidad debido a la facilidad para la elaboración de las barras, puede utilizarse las cárpulas de anestesia vacías y se puede añadir un palillo para su fácil manipulación. El diente debe ser aislado completamente y colocar la barra de hielo sobre la superficie vestibular.

Como inconveniente el hielo puede escurrirse por derretimiento sobre los dientes continuos, teniendo como resultado falsos positivos.


2.6.2.2 Tetrafluoretano
De acuerdo a la evidencia disponible se recomienda su uso para hacer la prueba de sensibilidad térmica de rutina. Las ventajas de este método son:
Bajo costo, fácil consecución, fácil manipulación, utilización segura sobre el diente: no es cariogénico.

Modo de Empleo
Este rocío no tiene clorofluorometano, protege la capa de ozono, es un refrigerante en spray. Aislamiento relativo (Rollos de Algodón), secando los dientes para la prueba. Agitar el spray, humedecer motas de algodón pequeñas, con el spray satúrelo con el tetrafluoretano, colocar la mota de algodón sobre la superficie vestibular tercio medio dejando en contacto 1 ò 2 segundos o hasta que el paciente responda

Precaución
No atomice directamente a los ojos o al tejido, no debe utilizarse cerca al fuego, no inhalar, lea las instrucciones del fabricante.
Una respuesta positiva indica presencia de pulpa vital pero no determina el grado de patología existente (pulpitis reversible o irreversible);Si se puede replicar molestias reportadas por el paciente, podrá definirse una pulpitis irreversible aguda con una respuesta exagerada al frío o calor, dolor que continua después de retirado el estímulo.

2.6.3 PRUEBAS PULPARES ELECTRICAS.

Existe una gran variedad de probadores pulpares o Vitalómetros
La mayoría de ellos funcionan con base en una batería y provoca un estímulo eléctrico de corriente directa de alta frecuencia que puede ser variable. Los más modernos son unipolares y producen impulsos de polaridad negativa.
Estos probadores no miden el grado de salud o de enfermedad pulpar.

Instrucciones.
Limpiar, secar y aislar el diente antes de la prueba, aplicar una pequeña cantidad de crema dental en la superficie central vestibular (la crema actúa como conductor de corriente); poner en contacto la punta del electrodo sobre el diente, el paciente cierra el circuito al tocar un extremo del vitalómetro. Encienda el aparato e incremente en forma gradual el nivel de corriente-
La sensación descrita con la prueba puede ser: Hormigueo, punzada o presión.
Debe utilizarse con precaución para no producir daño pulpar.

2.7 PRUEBAS ESPECIALES

Si alguna circunstancia especial impide hacer un diagnóstico definitivo, pruebas adicionales pueden estar indicadas como:

2.7.1 TRANSILUMINACION

Es el paso de un rayo de luz a través del diente con propósito diagnóstico. Útil para indicar fracturas coronales verticales y caries.


2.7.2 TEST DE CAVIDAD.

Puede ser el último recurso en las pruebas de sensibilidad pulpar, debe efectuarse sin anestesia. Se lleva a cabo una preparación a través de la corona de una restauración presente hasta llegar a dentina, generando una respuesta si la pulpa está vital.

2.7.3 ANESTESIA SELECTIVA

Útil en caso de dolor, en especial cuando el paciente no puede determinar el diente afectado en un arco dentario especifico.
Si un diente inferior es sospechoso, un bloqueo mandibular podrá confirmarlo si el dolor desaparece.

2.7.4 PRUEBA DE OCLUSION

Consiste en colocar elemento rígido entre los dientes, haciendo que el paciente ocluya en varias direcciones; útil en el diagnóstico de fracturas o fisuras.

2.8 EXAMEN RADIOGRÁFICO.

La Radiografía en Endodoncia es un auxiliar de diagnóstico que se considera en unión con otras observaciones clínicas.
La radiografía es una imagen bidimensional de un objeto tridimensional, en Endodoncia la mejor técnica radiográfica es la técnica del paralelismo con radiografías periapicales.
Con la radiografía inicial se identifica y diferencia la patología, además de observar estructuras normales (Evaluación de corona, raíz, estructuras óseas y otras características anatómicas)
Al visualizar algunas patologías y variaciones anatómicas se necesitan desplazamientos horizontales para realizar una correcta ubicación de calcificaciones, agujero mentonero y nasopalatino y/o distorsiones (Radiografía mesoradial y/o distoradial)
La variación en la angulación vertical del aparato de Rayos X desplaza también estructuras que interfieren en el diagnóstico y además nos ayudan durante el tratamiento en diagnósticos diferenciales, reabsorción interna y externa, perforaciones y conductos de difícil ubicación.

3. FACTORES ASOCIADOS DE RIESGO Y ETIOLÓGICOS DE LA PATOLOGÍA PULPAR Y PERIAPICAL.

3.1 BACTERIANOS.

Caries
Enfermedad Periodontal
Fracturas
Trayectos Anómalos.

3.2 TRAUMÁTICOS

Fracturas
Luxación
Avulsión

3.3 IATROGÉNICAS.

Anestesia
Preparación de cavidades
Materiales de restauración
Movimientos Ortodónticos



3.4 OTROS

Anacoresis


3.1 BACTERIANOS.

3.1.1 CARIES

Se considera un factor asociado de riesgo para el desarrollo de la enfermedad pulpar y periapical, convirtiéndose a su vez en factor etiológico.
A pesar del avance del primer nivel de prevención (Promoción de la Salud y Protección específica), en los países tercermundistas la prevalecía de caries continúa siendo alta.
La capacidad de respuesta a la caries por parte del complejo dentinopulpar puede ser satisfactoria, fomentando la producción de dentina esclerótica y reparativa: esto limita la difusión de sustancias tóxicas hacia la pulpa.
El 63% de los dientes con caries presentan depósitos de dentina reparativa y el 95% de dentina esclerótica.
La caries puede progresar rápidamente y no permitir una respuesta adecuada desencadenando reacciones inflamatorias e inmunológicas. Los microorganismos de la caries producen desde un proceso pulpar reversible hasta patología periapical.
La agresión pulpar depende tanto de la profundidad de la lesión cariosa como la colonización bacteriana y sus productos en el interior de los túbulos dentinales. Este factor se encuentra influenciado por la permeabilidad del túbulo dentinal, presencia de barro dentinario y presión intrapulpar. Es importante mencionar que se puede desarrollar patología pulpar en lesiones cariosas superficiales.

3.1.2 ENFERMEDAD PERIODONTAL

La pulpa y el periodonto poseen una relación dinámica. Las vías de diseminación de microorganismos del periodonto a la pulpa son: foramen apical, conductos laterales, túbulos dentinales, fracturas verticales, iatrogénias (perforaciones).
Para que la enfermedad periodontal afecte el tejido pulpar debe comprometer el foramen apical principal o un conducto lateral amplio.
La presencia de enfermedad periodontal puede causar:
 Incremento en la formación de dentina reparativa.
 Calcificaciones distróficas en el interior del conducto.
 Fibrosis.
 Reabsorción radicular.
El tratamiento Periodontal (alisado radicular a campo abierto y aplicación de sustancias acondicionadoras) puede causar Pulpitis reversible, cambios en la capa odontoblástica, producción de dentina reparativa, pero no induce al daño pulpar irreversible.

3.1.3 TRAYECTOS ANOMALOS

Existen condiciones dentales que predisponen la entrada de microorganismos y el desarrollo del proceso inflamatorio pulpar. Las anomalías morfológicas y del desarrollo dental tienen importantes implicaciones clínicas y patológicas en Endodoncia.
La necrosis pulpar es producida como consecuencia de la invasión bacteriana a través de un defecto o por una lesión cariosa en una grieta profunda, por lo tanto es importante considerar el manejo preventivo de estos defectos.
Dentro de las anomalías del desarrollo que tienen implicación en Endodoncia se pueden incluir:

Dens Invaginatus.
Surco Labial y/o Lingual Radicular ó Ranura Palatina.
Otras Vías de Penetración Microbiana a la Pulpa son:
Síndrome del Diente Agrietado
Fracturas Verticales
Infracciones del Esmalte
Espacios Muertos en Dentina.

3.2 TRAUMÁTICOS.

Después de presentarse un trauma dentoalvear la frecuencia de patología pulpar aumenta independientemente de la patología presente: fractura complicada y no complicada de corona, fracturas radiculares coronoradiculares, luxación extrusiva lateral e intrusiva y avulsión






3.3 IATROGÉNICOS

3.3.1 ANESTESIA

El uso de anestesia (con vasoconstrictor), ya sea infiltrativa o troncular, reduce el flujo sanguíneo intrapulpar.
Una pulpa sana podrá mantener su integridad funcional y restablecer el flujo sanguíneo después de 3 horas de haber sido detenido por completo. Sin embargo, ocurren cambios fisiológicos en la pulpa como consecuencia de la disminución rápida y prolongada del aporte sanguíneo causado por el vasoconstrictor.
La anestesia intraligamentaria puede reducir el flujo sanguíneo e inducir a cambios en el tejido pulpar, disminuyendo así el transporte de oxigeno, interfiriendo en el metabolismo celular y alterando la respuesta pulpar frente a la agresión.
Cuando se realiza una preparación cavitaria, la cantidad de sustancias vasoactivas se aumenta y se liberan desechos metabólicos a nivel pulpar. Bajo circunstancias normales son rápidamente removidos, pero si el flujo se encuentra disminuido por la acción de la anestesia, se produce daño permanente.
El problema se centra en la conjunción de los dos factores de riesgo: La anestesia y la preparación cavitaria, induciendo a una injuria pulpar irreversible.
Se recomienda la utilización de anestesia intraligamentaria sin vasoconstrictor cuando se pretende realizar un procedimiento restaurativo. Puede utilizarse con vasoconstrictor en dientes vitales que serán tratados endodónticamente.

3.3.2 PREPARACIÓN DE CAVIDADES

3.3.2.1 Injuria Térmica
La dentina es un tejido que posee baja conductibilidad térmica sin embargo el aumento de temperatura producido durante la preparación cavitaria puede ocasionar alteraciones irreversibles en el tejido pulpar.
El calor friccional producido durante el corte se encuentra determinado por:
 Calidad de refrigeración: Agua en Spray y corte intermitente.
 Velocidad de rotación: Alta y super alta velocidad.
Tamaño y calidad de la fresa: pequeñas y nuevas.
Presión ejercida en el corte: Presión leve fresas de buena calidad
Profundidad de la preparación: Evitar desecación –no irritantes.
El calor es la injuria que más efectos adversos pueden desencadenar, al realizar un procedimiento restaurativo, causando alteraciones irreversibles sin permitir la producción de dentina reparativa.

3.3.2.2 Desecación de la Dentina y Corte del Proceso Odontoblástico

La desecación se presenta cuando un chorro de aire es aplicado sobre la dentina recientemente cortada, produciendo un rápido movimiento de fluidos hacia el exterior del túbulo.
Como consecuencia de la desecación, se puede producir la aspiración del núcleo odontoblástico desde el cuerpo celular hacia las prolongaciones citoplasmáticas en los túbulos dentinales.
El corte del proceso odontoblástico se produce al desgastar la dentina: si la preparación se encuentra cerca de la pulpa puede causar una injuria irreversible pero si es lejana puede formarse dentina esclerótica ocluyendo la luz del túbulo.

3.3.2.3 Materiales de Restauración
Al grave daño de la pulpa ocasionado por las bacterias y el traumatismo iatrogénico de la preparación dental se añade la agresión química causada por los materiales restaurativos. La colocación de una restauración puede tener consecuencias sobre el complejo pulpodentinario, induciendo a la respuesta pulpar como: leve, moderado y severo.
Existen factores relacionados con el material y el tejido dentinal que influyen directamente en la respuesta pulpar.
 Biocompatibilidad.
 Composición química.
 Solubilidad (Microfiltración)
 Tamaño de partícula.
 Tiempo de fraguado, polimerización, gelificación.
 Propiedades mecánicas y físicas.
 Estabilidad dimensional (Microfiltración)
 Características de manipulación.
 pH.
 Mecanismo de adhesión.
En la elección del tipo de material a utilizar también se debe tener en cuenta al tejido dental remanente donde se colocará la restauración.
La obturación debe actuar como barrera térmica, física y química, sellando permanentemente la dentina y la superficie del esmalte para evitar microfiltración (El mayor daño pulpar se atribuye a esta).
La alternativa de colocación de un material restaurativo se fundamenta en el concepto del Odontólogo que debe establecer los criterios para elegir un material que cumpla los requerimientos físicos, estéticos y biológicos garantizando una duración eficaz

3.3.2.4 Movimientos Ortodónticos
El tratamiento ortodóntico es un factor de riesgo importante ya que puede aumentar la
probabilidad de ocurrencia de patología pulpar y periapical
La evidencia demuestra que la aplicación de una fuerza ortodóntica excesiva puede ocasionar disminución en el flujo sanguíneo pulpar.
Las alternativas dependen de:
 Nivel de tolerancia del paciente.
 Edad (diámetro del foramen apical).
 Intensidad, tipo y duración de la fuerza aplicada
El aspecto para tener en cuenta es el riesgo de desarrollar reabsorción radicular durante o después de un tratamiento ortodóntico, lo que indica que este puede ser un procedimiento de alto riesgo debido a las fuerzas iatrogénicas.

3.4 OTROS FACTORES ETIOLÓGICOS

3.4.1 ANACORESIS

Otros de los mecanismos por los cuales puede haber afección del tejido pulpar es la migración de bacterias del torrente circulatorio hacia el conducto radicular.
Anacoresis es la atracción o fijación de microorganismos en otras áreas de inflamación durante la bacteremia. La fijación de bacterias que viajan por el torrente sanguíneo a un tejido afectado o inflamado con anterioridad puede tener las siguientes consecuencias: Primero, irritación del tejido pulpar, segundo de una bacteremia y tercero, la fijación de bacterias llevadas por vía sanguínea con destrucción de tejido pulpar inflamado reversible o irreversiblemente.
El efecto ha sido poco estudiado, pero se pudo comprobar que la coincidencia de una bacteremia transitoria más una irritación operativa o traumática puede causar daño pulpar.
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