jueves, 26 de noviembre de 2009

Osteitis Condensante

Introducción:

Las radiopacidades periapicales no son muy frecuentes, dentro de éstas, la osteitis condensante es la más común. (1)

Esta alteración del hueso, ha causado controversia durante muchos años, principalmente debido a que su etiología no está del todo esclarecida. (2) Esto tiene como consecuencia que haya discrepancia también sobre el tratamiento adecuado para este tipo de lesión, es decir si se debe tratar con endodoncia convencional, extracción o no tratarla. (3)

A esto se suma la dificultad que pueden presentarse para su diagnóstico, ya que existen otras lesiones radiopacas que podrían confundirse con la osteitis condensante, por lo que es importante conocer los posibles diagnósticos diferenciales de esta entidad. (1,4,5,6)

El propósito de este artículo es realizar una revisión de la posible etiología, incidencia, características clínicas, radiográficas e histológicas de la osteitis condensante. Así mismo describir las entidades similares a la osteitis que pudieran provocar, en determinados casos, problemas de diagnóstico.


Definición:

La osteitis condensante es una variante radiográfica e histológica de la periodontitis apical crónica, que se caracteriza por una sobreproducción localizada de hueso apical. (7)

Aparece como una respuesta productiva del hueso periapical a una irritación pulpar leve y prolongada que se manifiesta como un aumento en la densidad del hueso periapical, no por una mayor concentración de minerales (hipercalcificación), sino por una hiperactividad osteoblástica. (8)

Se le conoce con varios nombres, como: Osteitis esclerosante, Osteoesclerosis pulpoperiapical, Osteoesclerosis reactiva, Osteomielitis esclerosante focal crónica y osteopetrosis periapical focal. (1,2,5) La razón por la que a esta entidad se le han dado tantos nombres consiste en buscar una denominación que explique mejor la patología, ya que algunos autores consideran que osteitis condensante no es un nombre correcto para la entidad, ya que condensante hace referencia a volver más denso o compacto, y osteitis hace referencia a una inflamación de hueso. Sin embargo, este nombre queda corto en la orientación acerca de la etiología. Un término más descriptivo para esta condición sería osteoesclerosis pulpoperiapical, ya que este término sugiere que la pulpa es la causa y el hueso esclerótico periapical es la respuesta. (1)

El término osteitis condensante suele utilizarse cuando las lesiones óseas se relacionan con algún grado de inflamación crónica del hueso periapical. Sin embargo, cuando el origen parece ser de tipo no-inflamatorio, se prefiere el término osteosclerosis idiopática (9,10,11,12) o islas de hueso denso (5,13,14). Estas dos últimas pueden estar o no en relación con los ápices dentarios. (9-14).


Etiología:

Generalmente se presenta como respuesta a un proceso inflamatorio de baja intensidad que actúa por tiempo prolongado sobre los tejidos periapicales. La inflamación de los tejidos perirradiculares suele estimular las actividades osteoclásticas y osteoblásticas al mismo tiempo; sin embargo, las primeras suelen ser más notables, por lo que suele encontrarse inflamación periapical acompañada de reabsorción ósea. En la osteitis condensante, predomina la actividad osteoblástica, por lo que se produce la sobreproducción de hueso localizada. (7)

La osteitis condensante resulta de una respuesta osteoblástica proliferativa en el hueso periapical a la presencia de irritantes de baja intensidad en el conducto radicular. Los microorganismos del conducto radicular deben de ser poco virulentos y la resistencia del huésped debe ser alta. (15) En ocasiones la pulpa se encuentra necrótica, pero generalmente hay una pulpitis crónica establecida.
(1)

Esta respuesta se observa típicamente en personas jóvenes alrededor de los ápices de los dientes posteriores inferiores con lesiones cariosas extensas y pulpas crónicamente inflamadas. (1,3,8)

Otra posible causa de la osteitis condensante es el estrés provocado por trauma oclusal. (3) Esto explicaría porqué estas lesiones pueden aparecer en dientes totalmente sanos o con pequeñas caries o restauraciones. (2)


Incidencia:

La incidencia de osteitis condensante en adultos está entre el 4 y 8%. (1,3,16,17)

Algunos autores reportan que estas lesiones aparecen antes de los 20 años de edad, y que los dientes más frecuentemente involucrados son los premolares y molares mandibulares. (1,3,7,9,15,17) Otro estudio reportó que la osteitis condensante puede presentarse en ambas arcadas, pero que el 87% de los casos se presentan en el maxilar inferior. (16)

También se ha reportado que la lesión es más frecuente en mujeres, y que puede aparecer tanto en poblaciones blancas como negras en proporciones similares. (16)


Características Clínicas:

La osteitis condensante puede manifestarse por signos y síntomas diversos, debido a que se relaciona con una gran variedad de lesiones pulpares y/o perirradiculares. El diente con esta afección puede ser asintomático o sensible a los estímulos. Según el estado pulpar, el diente reacciona o no a los estímulos eléctricos y térmicos. (7)

En la gran mayoría de casos la lesión cursa totalmente asintomática. (9,16) Sin embargo, cuando presenta sintomatología, esta refleja la condición pulpar existente. (1)


Características Radiográficas:

El aspecto radiográfico de la osteitis condensante es patognomónico, y consiste en un área radiopaca circunscrita alrededor de una o todas las raíces. (7) Sus bordes son difusos y la lesión presenta diferentes grados de radiopacidad.(3)

Radiográficamente se observa un área radiopaca bien circunscrita alrededor de la raíz, la cual es claramente delimitada, permitiendo diferenciarla de un cementoblastoma benigno. (8)

Generalmente, se observará una lesión cariosa grande o una restauración profunda en el diente asociado a la lesión. (2)

Se puede apreciar pérdida de la lámina dura con el consecuente ensanchamiento del espacio del ligamento periodontal. Esta característica permite diferenciar la osteitis condensante de otras patologías en las que la lámina dura se encuentra intacta. (1)

El grado de radiopacidad de la lesión depende de: las diferencias en el grosor de la cortical ósea y del trabeculado óseo en las distintas partes de la mandíbula, el grado de obliteración de los espacios medulares, y los cambios en la opacidad ósea causados por las estructuras anatómicas. (16)



Características Histológicas:

La apariencia histológica de la osteitis condensante muestra presencia de hueso alveolar extremadamente denso con una obliteración casi total de los espacios medulares. También pueden observarse áreas de destrucción ósea y zonas con tejido de granulación. (1)

El examen histológico de los tejidos perirradiculares revela una densa masa de trabéculas óseas irregulares. Dichas trabéculas están rodeadas por osteoblastos activos. Si existe médula ósea, suele ser fibrosa y estar infiltrada por células inflamatorias crónicas. (7) Si hay tejido blando intersticial, suele ser fibroso e infiltrado solo por pequeñas cantidades de linfocitos. Otros reportan que puede haber áreas conteniendo tejido granulomatoso. (1)(16)

En los dientes con radiolucencia apical combinada con osteitis condensante, la zona de inflamación se encuentra rodeada por un aumento en la densidad ósea. No se observan osteoblastos en los espacios medulares. Sin embargo, en ocasiones se observan osteoclastos en las lagunas de Howship en el límite entre el hueso esclerótico y la zona de inflamación. (16)


Tratamiento:

La falta de consenso en cuanto a la etiología de la osteitis condensante dificulta enormemente la decisión de tratamiento. En la medida de lo posible debe establecerse la causa de la lesión, para así instaurar un tratamiento adecuado. (16,17)

Si se establece que la lesión apareció como consecuencia de una necrosis pulpar o una inflamación irreversible del tejido pulpar, el tratamiento a seguir es la terapia endodóntica convencional. Si el diagnóstico fue adecuado, la lesión desaparecerá, y la apariencia radiográfica del hueso se tornará normal. (1)

Si la lesión es provocada por una sobrecarga oclusal del diente, y la pulpa se encuentra vital, sin signos y/o síntomas de pulpitis, la lesión no desaparecerá luego de realizar un tratamiento de conductos, puesto que no se está eliminando la causa. (1,3,17)

Sin embargo, se ha reportado que aproximadamente el 30% de las lesiones apicales no desaparecen luego de realizado un tratamiento adecuado. Incluso pueden llegar a persistir después de la extracción del diente. (1,3,17) Esto debido probablemente a un mal diagnóstico inicial de la patología.

Pronóstico:

Tiene un pronóstico favorable. la terapia endodóntica es requerida en la mayoría de los casos. Aproximadamente el 75% de los casos de osteitis regresan totalmente después de la terapia.(17) Sin embargo, se ha reportado que aproximadamente el 30% de las lesiones apicales no desaparecen luego de realizado un tratamiento adecuado. (17) Algunas áreas residen como cicatrices apicales. La persistencia del área radiolucida y la pérdida del halo radiopaco son indicativos de falla endodóntica. Algunos casos de osteitis pueden desarrolar granulomas periapicales o quistes radiculares con la posibilidad de exacerbaciones agudas. (1)



DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE OSTEITIS CONDENSANTE

DISPLASIA CEMENTARIA PERIAPICAL

Anteriormente conocida como cementoma. Forma parte de los tumores de tipo odontogénico. Corresponde mas a un proceso reactivo que neoplásico ya que parece ser una respuesta no habitual del hueso y el cemento periapical a algún factor local. (6,16,18)

Localización: Mandíbula, pero a diferencia de la osteitis condensante que se da mas a nivel de premolares y molares, la displasia cementaria se da en especial en los ápices de los dientes anteriores por lo general hay mas de un diente afectado (3,6,16)

Radiograficamente:: Al inicio aparece como una lesión periapical radiolúcida que se continúa con el espacio del ligamento periodontal. El patrón radiográfico inicial simula un granuloma o quiste periapical, pero los dientes son siempre vitales. A medida que la lesión progresa o madura, la lesión radiolúcida se convierte en un patrón moteado o mixto. El estado final es una masa sólida opaca que suele estar rodeada por un anillo radiolúcido ha diferencia de la osteítis condensante que en ocasiones se observa como una zona radiolúcida rodeada de una zona radiopaca. Este proceso tarda meses o años. (6,18) Tiene tres estadíos: Osteoblástica, cementoblástica y madura. (18)





Condición Pulpar: Pulpa normal. (6,18) A diferencia de la osteitis condensante que se presenta en pulpas afectadas. (3)

Otras Características: Se considera una lesión reactiva, siempre vinculada con dientes vitales, no requiere tratamiento, es asintomática, frecuente, existe una variante, muy poco usual, conocida como displasia florida que corresponde a una forma grave que puede afectar uno o todos los cuadrantes y complicarse con osteomielitis crónica y quistes traumáticos del hueso. Frecuente en mujeres de raza negra. La displasia florida afecta a mujeres negras entre los 25 y 60 años, es bilateral y puede comprometer los cuatro cuadrantes. Radiográficamente se observa como masa radiopacas difusas que se distribuyen en toda la mandíbula. (18)

Tratamiento:
No requiere tratamiento ya que una vez que alcanza la etapa de opacidad se estabiliza y no produce complicaciones. Los dientes tienen vitalidad durante todo el proceso por lo que no se deben extraer ni realizar endodoncia, sólo se requiere observación. (6,18)


OSTEOMA

Corresponde a un tumor no odontogénico benigno. Son tumores benignos constituidos básicamente por hueso maduro, compacto o esponjoso. (18,19)

Etiología: Se desconoce aunque se cree que puede ser por trauma, respuesta a infección y anomalías del crecimiento. (18)

Edad: A cualquier edad, pero con mas frecuencia entre la segunda y la quinta décadas de vida. (18)


Sexo: Predominante en hombres en proporción 2:1

Localización: Maxila y mandíbula, hueso faciales y craneales y en los maxilares, mientras que la osteítis condensante se presenta mas en mandíbula, Solitarios excepto cuando se relacionan con el síndrome de Gardner. (18,19)

Radiográficamente: Lesión radiopaca esclerótica, densa, bien delimitada. (18)





Condicion Pulpar: Dientes adyacentes con pulpa vital.

Otras Características: Asintomático, puede formar parte del síndrome de Gardner (osteoma, pólipos intestinales, lesiones quísticas y fibrosas de la piel y dientes supernumerarios) muy poco frecuente. Puede extenderse antes de que se observe expansión de la cortical a diferencia de la osteítis condensante que no presenta expansión de los maxilares. (18,19)

Tratamiento: Extirpación quirúrgica de la lesión para establecer un diagnóstico de la misma, no se presenta recurrencia después del tratamiento. (18)


CEMENTOBLASTOMA

Es un tumor benigno poco frecuente, también se le ha denominado cementoma verdadero. Se deriva del cementoblasto. (4,18)

Edad. Según algunos autores se ha reportado que, predomina en la segunda y tercera década de vida antes de los 25 años y no presenta predilección por sexos a diferencia de la osteítis condensante que se da mas en mujeres. (4,18)

Localización: Se localiza mas en mandíbula que en maxila y es mas común en las regiones posteriores que en las anteriores lo cual es similar a la osteítis pero la apariencia radiográfica es definitiva para su diagnóstico. (4,18)

Radiograficamente: Aparece como una lesión radiopaca que reemplaza la raíz dental, al generar reabsorción radicular, y por lo general está rodeada por un halo radiolúcido bien definido. (4,18)







Condición Pulpar: Dientes adyacentes con pulpa vital. (4,18)

Otras Características: Puede presentar expansión mandibular y discomfort.. (4)

Tratamiento: Por su estrecha relación con el diente no puede extirparse sin sacrificar el mismo y la extracción de la masa requiere eliminar hueso, no presenta recurrencia. (18)


OSTEOBLASTOMA

Es un neoplasma solitario benigno y es raro en los maxilares. (20)

Edad: Ocurre usualmente en adultos jóvenes. (18,20)

Localización: Ocurre generalmente en la mandíbula y algunas veces causa dolor y expansión ósea. También se puede presentar junto a las raíces de los dientes y causar desplazamiento, sin embargo no se encuentra unido al cemento del diente como el cementoblastoma. (18,20)

Radiograficamente: Se observa como una zona bien definida, redondeada, radiolúcida, radiopaca o una combinación de ambas. Rodeada por una zona de mayor radiopacidad. (18,20)




Condicion Pulpar: Relacionado con dientes con vitalidad pulpar. (18,20)

Tratamiento: Requiere extirpación de una gran pieza quirúrgica en bloque debido al tamaño de la lesión. (19)


HIPERCEMENTOSIS

Es una condición no neoplásica en que una cantidad excesiva de cemento se deposita en el cemento radicular de forma continua y se relaciona con un fenómeno asociado con la edad. (21) Suele asociarse a dientes sometidos a fuerzas de oclusión tanto aumentadas como reducidas, dientes de pacientes con enfermedad de Paget o hiperpituitarismo o en dientes adyacentes a áreas de inflamación crónica. (19)

Localización: Se deposita frecuentemente en una banda situada alrededor del tercio apical de la raíz, presentándose cierta reabsorción en el ápice. (21)

Radiograficamente: Puede presentar fusión radicular dando lugar a una concrescencia y se observa continuidad del espacio de la membrana periodontal. (19)





Condición Pulpar: Pulpa vital.


FIBROMA CEMENTO OSIFICANTE

Es un tumor odontogénico de crecimiento progresivo. (4)

Sexo: Afecta principalmente a mujeres adultas. (4)

Localización: Afecta usualmente el área de premolares y molares mandibulares al igual que la osteítis condensante. (4)

Radiograficamente: Aparece como una masa radiopaca densa rodeada por un halo radiolúcido muy bien definido adyacente pero no unido a la raíz. (4)




Condicion Pulpar: Pulpa sana.

Otras Características: Puede presentar expansión mandibular, así como desplazamiento de las estructuras dentarias. La variante juvenil ha demostrado ser mas agresiva en su curso clínico. (4)


ENFERMEDAD DE PAGET

Corresponde a un trastorno metabólico, en que se da un aumento incordiando de la actividad osteoclástica y osteoblástica de las células óseas de adultos mayores que produce huesos de mayor tamaño pero más débiles, dolor frecuente, niveles elevados de fosfatasa alcalina sérica y de hidroxoprolina urinaria y una mayor tendencia a desarrollar neoplasias ósea malignas. (16,19)

Edad: Mayores de 40 años. (18)

Localización: Predilección por el maxilar superior, es bilateral y simétrica. (16,18)

Radiograficamente: Se observan cambios difusos, opacos o lúcidos del hueso. Las lesiones radiopacas se describen como “pelusas de algodón”, se observa hipercementosis y pérdida de la lámina dura, obliteración del espacio del ligamento periodontal y reabsorción radicular. (16,18,19)





Condicion Pulpar: Pulpa vital.

Otras Características: Los pacientes experimentan dolor, sordera, ceguera y cefalea por los cambios óseos. La molestia inicial es una prótesis demasiado estrecha, pueden producirse diastemas, al inicio ocurren hemorragias y luego infección y fracturas. Elevación de fosfatasas alcalinas. (16,18)


OSTEOSARCOMA

Es un tumor no odontogénico maligno. (18)

Edad: Tercera y cuarta décadas. (18)

Localización: Mandíbula o maxilar. El tipo yuxtacortical se origina en el periostio. (18)

Radiográficamente: Se observa como una lesión radiolúcida poco definida con espículas de material opaco. Puede observarse un patrón de “estallido solar”. En la lesión yuxtacortical se encuentra una masa radiodensa sobre el periostio. (18)





Otras Características: Puede presentar tumoración, dolor o parestesia las cuales son características diagnósticas. Puede presentarse movilidad dental vertical y aumento uniforme del espacio del ligamento periodontal. El pronóstico es malo y favorable para las lesiones yuxtacorticales. (18)






Conclusiones

La terapia endodontica nunca debe ser iniciada hasta no estar seguros de el diagnóstico definitivo, especialmente cuando, éste solo se ha basado en los hallazgos radiográficos, ya que se debe diferenciar, si las lesiones periapicales que se observan radiográficamente, son de origen odontogénico, es decir, están relacionadas con dientes que presentan afección pulpar para no caer en el error de tratar endodónticamente dientes sanos.
El establecer un correcto diagnóstico partiendo únicamente de los hallazgos radiográficos plantea un serio problema para el odontólogo ya que en las etapas iniciales de aparición, la mayoría de las patologías anteriormente mencionadas muestran apariencias similares, es por este motivo que debe realizarse un exhaustivo diagnóstico diferencial tomando en cuenta no solo los hallazgos radiográficos sino la evaluación clínica de los dientes relacionados con la lesión.
Se debe tener en cuenta además que estructuras anatómicas como la cresta oblicua interna y externa, el hueso zigomatico, crecimientos óseos benignos como el torus mandibular y palatino pueden confundir al clínico a la hora de realizar el examen radiográfico ya que éstas estructuras, tienden a exhibir imágenes compatibles con esclerosis óseas relacionadas con los ápices dentales, por lo que se recomienda en estos casos tomar varias radiografías en diferentes angulaciones para descartar la presencia de patologías de origen odontogénico.







REFERENCIAS

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