martes, 1 de diciembre de 2009

Efecto de la malnutrición fetal sobre los tejidos dentarios

RESUMEN
Se realizó un estudio transversal en 200 niños nacidos en el Hospital Ginecoobstétrico Docente "Mariana Grajales", de la ciudad de Santa Clara, durante los años 1988 y 1989, de los cuales 100 eran malnutridos fetales y 100 tenían un crecimiento normal, con el objetivo de evaluar la influencia del factor nutricional en la calidad y textura de los tejidos dentarios. Se comprobó la alta incidencia de hipoplasias de esmalte en los niños que sufrieron la malnutrición, de igual forma se comportó la prevalencia de caries dental, todo lo cual revela el papel decisivo de la nutrición en la formación dentaria.

Descriptores DeCs: INSUFICIENCIA PLACENTARIA; HIPOPLASIA DEL ESMALTE DENTARIO/epidemiología; CARIES DENTAL/congénito; RECIEN NACIDO DE BAJO PESO.

SUMMARY
A cross-sectional study of 200 children who were born at the "Mariana Grajales" Gynecoobstetric Teaching Hospital, in the city of Santa Clara, from 1988 to 1989, was conducted aimed at evaluating the influence of the nutritional factor on the quality and texture of dental tissues. 100 of them were fetal malnourished and the rest had a normal growth. It was observed a high incidence of dental hypoplasias in children who suffered from malnutrition, as well as a high prevalence of dental caries, which reveals the decesive role of nutrition in dental formation.

Subject headings: PLACETAL INSUFFICIENCY; DENTAL ENAMEL HYPOPLASIA/epidemiology; DENTAL CARIES/congenital; INFANT; LOW BIRTH WEIGHT.

La malnutrición tiene gran repercusión en el desarrollo físico general del niño porque puede producir retraso mental, parálisis cerebral, retraso en el desarrollo de los centros motores, trastornos en la lectura y aprendizaje, así como múltiples daños más;1 asimismo, la malnutrición influye desfavorablemente en lo referente al crecimiento y desarrollo craneofacial, y constituye un adverso antecedente de diversas secuelas como alteraciones en la calidad y textura de ciertos tejidos (hueso, ligamento periodontal y dientes).2 Awad Murshed K. Estudio del crecimiento de la mandíbula y los dientes en ratas desnutridas durante la lactancia. Tesis para optar por el título de especialista de I Grado en Anatomía. La Habana, 1982).

Muchos investigadores3,4 le conceden una función importante en el origen de la hipoplasia y la caries dental a los déficits nutricionales.

En la patogénesis de la caries dental resulta esencial la actividad de ciertos microorganismos. Además, existen en la causa de esta enfermedad toda una serie de factores predisponentes y atenuantes como son: herencia, dieta, composición química, higiene bucal, enfermedades sistémicas y déficits nutricionales, entre otros.5

La hipoplasia del esmalte o la formación de fosetas localizadas son muy frecuentes. No se comprende la causa precisa, pero el resultado es la producción de regiones localizadas, aisladas o generalizadas, donde se depositan cantidades deficientes de esmalte.6

Estudios realizados en nuestra especialidad con niños malnutridos fetales desde el nacimiento hasta los 3 años de vida, demuestran la influencia de este factor en la incidencia de la caries dental, así como las anomalías de textura. A pesar de los mecanismos de recuperación nutricional, estos niños se vieron más afectados con respecto a aquéllos que no sufrieron retardo en el crecimiento.3,7

Por ello nos motivamos a realizar un estudio en malnutridos fetales al arribar a las edades comprendidas entre los 6 y 8 años.

MÉTODOS
Se realizó un estudio transversal llevado a cabo en una muestra representativa de los niños nacidos con bajo peso por malnutrición fetal en el Hospital Ginecoobstétrico Docente Provincial "Mariana Grajales" de Santa Clara, durante los años 1988 y 1989, y que cuentan en la etapa actual con 6, 7 y 8 años de edad, lo que corresponde a la tercera infancia de la vida.

Teniendo en cuenta criterios estadísticos, se decidió establecer un grupo objeto de estudio, constituido por 100 niños nacidos con malnutrición fetal y un grupo normal que sirvió como control o de comparación. A toda la muestra se le realizó un examen clínico intrabucal.

Los datos fueron recopilados en un formulario diseñado para este fin, se almacenaron en una base de datos creada al efecto y se utilizó el programa DBASE III PLUS, a partir del cual se realizó todo el procesamiento automatizado de la información.

RESULTADOS
En muchas investigaciones3,4,8 se le concede gran importancia a la malnutrición fetal en la etiología de la hipoplasia del esmalte. En la tabla 1 de contingencia de hipoplasia contra malnutrición fetal, obtuvimos una asociación altamente significativa (p < 0,001) entre las variables analizadas. Obsérvese que en el gurpo afectado por malnutrición fetal la hipoplasia se presentó en 60 niños, contra sólo 7 en el grupo control. TABLA 1. Anomalía de textura en cada grupo investigado

Grupos

Estudio
Control

Anomalía de textura
No.
%
No.
%

Hipoplasia Sí
60
60,0
7
7,0

No
40
40,0
93
93,0

Total
100
100,0
100
100,0


Fuente: formulario.

Estadígrafos de comparación Valor Significación

Chi cuadrado 63,046 0,0000

V de Cramer 0,561

En la tabla 2 se plasma el porcentaje de dientes temporales cariados según grupos estudiados. Se analiza el porcentaje y no el número exacto de dientes afectados, ya que durante el período en que fueron examinados (dentición mixta) el número de dientes presentes varía entre un niño y otro por las edades y por las características propias de su desarrollo. TABLA 2. Porcentaje de dientes temporales cariados. Distribución por grupos

Grupos

Porcentaje de dientes temporales cariados
Estudio
Control

No.
%
No.
%

0
20
20,0
48
48,8

De 0,1 al 10 %
27
27,0
20
20,0

10,1 % y más
53
53,0
32
32,0

Total
100
100,0
100
100,0


Fuente: formulario.

Estadígrafos asociados Valor G.L Significación

Chi cuadrado 17,760 2 0,00014

V de Cramer 0,29799

U de Mann-Whitney 3 524,5 0,0002

Al analizar los resultados obtenidos en esta tabla, observamos que en el grupo estudio aumenta la cantidad de niños a medida que aumenta el porcentaje de dientes temporales cariados (20, 27 y 53 casos), el mayor número se encuentra entre los que presentan más del 10,1 % de dientes afectados por caries. Por su parte, la mayor cantidad de niños del grupo control se ubicaron entre los no afectados de caries (48), seguidos de los que presentaron más del 10,1 % cariados (con 32 niños) y por último 20 pacientes que tenían caries en menos del 10,1 % de los dientes temporales presentes.

Podemos analizar que la cantidad de niños afectados por caries siempre es mayor en el grupo de estudio con respecto al grupo control, donde predominan los sanos (p < 0,05) y esto nos lleva a plantear que existe cierta responsabilidad de la malnutrición fetal en la resistencia del individuo a la caries dental, independientemente de los demás factores que determinan la aparición de esta enfermedad dental, a la cual están expuestos tanto los niños de un grupo como del otro. A iguales conclusiones arribó Machado4 en malnutridos fetales a los 3 años de edad.

En la tabla 3 se distribuyeron los grupos según el porcentaje de dientes temporales extraídos (o a extraer en relación con el total de dientes primarios presentes), y en esta variable la asociación es de menor significación que para la caries dental, pero significativa al 5 %. TABLA 3. Porcentaje de dientes temporales extraídos. Distribución por grupos

Grupos

Porcentaje de dientes temporales extraídos
Estudio
Control

No.
%
No.
%

0
54
54,0
72
72,0

De 0,1 al 10 %
18
18,0
10
10,0

10,1 % y más
28
28,0
18
18,0

Total
100
100,0
100
100,0


Fuente: formulario.

Estadígrafos asociados Valor G.L Significación

Chi cuadrado 7,03106 2 0,02973

V de Cramer 0,18750

U de Mann-Whitney 4 150 0,0164

Esta variable también está asociada con la malnutrición fetal (p < 0,05), pero su asociación es menos significativa que la de la caries dental, como lo demuestra su valor de p (0,029 > 0,000) y a la vez menos fuerte por los valores de la V de Cramer (0,187 < 0,297). Esta diferencia resulta lógica porque además de que la caries es la enfermedad más frecuente en la cavidad bucal, en la mayoría de los casos la extracción de dientes temporales (no por exfoliación) se debe a una caries muy avanzada que no fue tratada a tiempo. Si esto no ocurre, es decir, si el avance del proceso carioso es detenido por la intervencion del estomatólogo, se reestablece el tejido perdido por medio de obturación.

En la tabla 4 se aprecia que los niños sin obturaciones se presentan más frecuentemente en el grupo control (72 > 33) y la cantidad de niños con dientes temporales obturados es más elevada en el grupo estudio (35 > 10 y 32 >18), respectivamente. En esta tabla se complementan las 2 anteriores en lo referente a que se pudo constatar el mayor porcentaje de caries en los niños que sufrieron malnutrición fetal, muchos de ellos han sido obturados y en otros han evolucionado hasta provocar la pérdida del diente enfermo. TABLA 4. Distribución por grupos según el porcentaje de dientes temporales obturados

Grupos

Porcentaje de dientes
Estudio
Control

temporales obturados
No.
%
No.
%

0
33
33,0
72
72,0

De 0,1 al 10 %
35
35,0
10
10,0

10,1 % y más
32
32,0
18
18,0

Total
100
100,0
100
100,0


Fuente: formulario.

Estadígrafos asociados Valor G.L Significación

Chi cuadrado 32,2946 2 0,00000

V de Cramer 0,40184

U de Mann-Whitney 3 282 0,0000

En la tablas 5, 6 y 7 se repiten los análisis de las 3 anteriores, pero atendiendo a los dientes permanentes presentes. En la tabla 5 se obtuvieron resultados similares a los obtenidos para los dientes temporales en cuanto al predominio de los pacientes sin caries en el grupo control (89 > 56) y en los afectados en el grupo estudio (23 > 5 y 21 > 6) para los porcentajes respectivos. Esto determina que exista una asociación altamente significativa (p < 0,001) y mucho más fuerte que en todos los demás casos (V = 0,370). TABLA 5. Distribución por grupos según el porcentaje de dientes permanentes cariados

Porcentaje de dientes permanentes cariados
Grupos

Estudio
Control

No.
%
No.
%

0
56
56,0
89
89,0

De 0,1 al 10 %
23
23,0
5
5,0

10,1 % y más
21
21,0
6
6,0

Total
100
100,0
100
100,0


Fuente: formulario.

Estadígrafos asociados Valor G.L Significación

Chi cuadrado 27,4151 2 0,00000

V de Cramer 0,37024

U de Mann-Whitney 3 174,5 0,0000 TABLA 6. Distribución por grupos según el porcentaje de dientes permanentes extraídos

Grupos

Porcentaje de dientes
Estudio
Control

permanentes extraídos
No.
%
No.
%

0
99
99,0
100
100,0

De 0,1 al 10 %
1
1,0

Total
100
100,0
100
100,0


Fuente: formulario.

Estadígrafos asociados Valor G.L Significación

Chi cuadrado 1,00503 1 0,31610

V de Cramer 0,07089

U de Mann-Whitney 4 752 0,3124 TABLA 7. Porcentaje de dientes permanentes obturados. Distribución por grupos

Grupos

Porcentaje de dientes permanentes obturados
Estudio
Control

No.
%
No.
%

0
85
85,0
91
91,0

De 0,1 al 10 %
8
8,0
3
3,0

10,1 % y más
7
7,0
6
6,0

Total
100
100,0
100
100,1


Fuente: formulario.

Estadígrafos asociados Valor G. L Significación

Chi cuadrado 2,5542 2 0,27885

V de Cramer 0,11301

U de Mann-Whitney 4 508

DISCUSIÓN
Debemos destacar que en el grupo estudio la cantidad de pacientes disminuye a medida que aumenta el porcentaje de dientes afectados (56, 23 y 21), lo que indica una disminución en la prevalencia de caries en dientes permanentes contraria totalmente al incremento observado en los dientes deciduos (tabla 2).

En el caso de los dientes permanentes extraídos (tabla 6) no existe asociación significativa al 5 %, quizás sea por la poca frecuencia de ésta, sólo 1 caso de extracción que pertenecía al grupo estudio, el cual es más susceptible a la caries dental que el control.

Los pacientes con obturaciones realizadas en dientes permanentes en ambos grupos (tabla 7) son mucho menos frecuente en relación con los que no la presentan (85 y 91 de 100), y es mayor la cantidad de casos afectados en el grupo estudio (8 > 3 y 7 > 6), aunque esta diferencia no llega a ser significativa como lo denota el valor de p > 0,05.

Podemos afirmar que al existir una cantidad superior de caries, obturaciones y extracciones en los niños del grupo estudio, se corrobora lo expresado en la literatura sobre la influencia de la malnutrición en la calidad y textura de los tejidos dentarios,9-11 por lo tanto, las actividades de prevención deben dirigirse a estos casos de forma directa y constante en edades tempranas para evitar agravamientos.

La hipoplasia del esmalte fue más frecuente en niños con malnutrición fetal y predominaron los dientes cariados, obturados y extraídos en el grupo estudio con respecto al control en ambas denticiones.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Santos Hernández C, et al. Estudio de la recuperación nutricional. Rev Cubana Pediatr 1980;52:17-26.

Fernández Naranjo A, Companioni Landín F. Efectos de la desnutrición proteico-calórica en el crecimiento mandibular de ratas. Rev Cubana Estomatol 1985;22(2):168.

Machado Martínez M, Caravia Martín F. Evaluación del crecimiento craneofacial y del desarrollo de la dentición en niños malnutridos fetales. Rev Cubana Ortodont 1983;8(2):10- -16.

Vaughan VC, Litt IF. Crecimiento y desarrollo. En: Berthrman RE. Nelson. Tratado de pediatría 14 ed. New York: Ed. Interamericana, 1992:15-49.

Barrancos Mooney J. Caries. En: Operatoria dental: Atlas-Técnica y Clínica. La Habana:Editorial Científico-Técnica 1981:199-201.

Poole AE, Red Ford-Badwall DA. Anomalías estructurales del complejo craneofacial y malformaciones congénitas. Clin Pediatr North Am 1991;5:1129-63.

Machado Martínez M, Caravia Martín F, Torres Herrera AE. Ritmo de crecimiento y desarrollo craneofacial en niños con malnutrición fetal. Rev Cubana Ortodont 1991;11(1):1-2.

Doyle LW, Ford GW, Abadilla B, Warne GL, Callanan C. Assesment of short stature in very low birthweight children. J Paediatr Child Health 1993;29(6):411-4.

Stewart RE, Poole AE. Estructuras bucofaciales y su relación con anomalías congénitas. Clin Pediatr 1982;3:535-70.

Townsend N, Hammel EA. Age estimation from the number of teeth erupted in young children: an aid to demographic surveys. Demography 1990;27(1):165-74.

Frisancho AR. Anthropometric standards for the assessment of growth and nutritional status ann arbor. Michigan: University Press, 1990:189.


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Dra. AILÍN BELLO PÉREZ,1 Dra. MIRIAM MACHADO MARTÍNEZ,2 Dr. ROLANDO CASTILLO HERNÁNDEZ1 y Lic. EDUARDO BARRETO FIU3

Especialista de I Grado en Ortodoncia.

Especialista de II Grado en Ortodoncia. Profesora Asistente. Facultad de Estomatología del ISCM-VC.

Máster en Informática. Profesor Instructor del Departamento de Bioestadística y Computación del ISCM-VC.

REV CUBANA ESTOMATOL 1997;34(2):57-61

Influencia de los terceros molares retenidos

RESUMEN
El objetivo general del presente trabajo ha sido analizar una muestra de pacientes que acudieron al Hospital de
Madrid, con trastornos de la articulación temporomandibular, que presentaron inclusión de los terceros molares,
comparándolas con otro grupo poblacional con trastornos de la articulación temporomandibular sin la
presencia de los mismos.
Materiales y Metodología: el estudio se basó en la recolección y análisis de datos de 60 historias clínicas, de
pacientes con diagnóstico de trastornos de la articulación temporomandibular atendidos en el Hospital de
Madrid divididos en dos grupos con presencia o no de terceros molares incluidos. A dichos grupos se les
realizó un estudio comparativo de las variables utilizadas en el estudio: edad, sexo, presencia o no de dolor en
la ATM, ruidos en la ATM y disminución de la máxima apertura bucal (MAB).
Resultados: se realizó un estudio descriptivo y comparativo de las variables sexo, edad, presencia o ausencia
de dolor en ATM, ruidos en ATM y máxima apertura oral encontrando mayor numero de casos en el sexo
femenino, la media de las edades oscilan entre los 40 años, en cuanto a la variable dolor en la ATM se encontró
aumentada en los pacientes del grupo A, con (43,33%), con respecto a los del grupo B, (38,33%) y las variables
ruidos en ATM y máxima apertura bucal se encontraron ligeramente superiores en los pacientes del grupo A.
Palabras clave: Articulación temporomandibular, Disfunción temporomandibular, terceros molares incluidos.
SUMMARY
The aim of this study has been to analyze a patients sample that came to the Hospital of Madrid, with the
temporomandibular joint disorders with of the third included molars, comparing them with another population
group with temporomandibular joint disorders without the presence of the same ones.
Influencia de los terceros molares retenidos
en pacientes con trastornos de la articulación
temporomandibular en el hospital de Madrid
Influence of the third retdined molars in patients with problems in
the temporomandibular joint in the Madrid hospital
Moncada Escorcia RA*, Martínez-González JM**, Merchán Morales S*,
Barona Dorado C***, Fernández Cáliz F****
* Doctorando en el Departamento de Medicina y Cirugía Bucofacial, Facultad de Odontología. Universidad
Complutense de Madrid.
** Profesor Titular de Cirugía Maxilofacial del Departamento de Estomatología III, Medicina y Cirugía Bucofacial.
Facultad de Odontología. Universidad Complutense de Madrid. Jefe de Servicio de Implantología
y Cirugía Bucofacial del Hospital de Madrid.
*** Profa. Asociada de Cirugía Bucal del Departamento de Estomatología III, Medicina y Cirugía Bucofacial.
Facultad de Odontologíra. Universidad Complutense de Madrid.
**** Prof. Colaborador Honorífico de Cirugía Bucal del Departamento de Estomatología III, Medicina y Cirugía
Bucofacial. Facultad de Odontología. Universidad Complutense de Madrid.
AVANCES EN ODONTOESTOMATOLOGÍA
Vol. 25 - Núm. 1 - 2009
36 /AVANCES EN ODONTOESTOMATOLOGÍA
INTRODUCCIÓN
La abreviación «ATM» se refiere literalmente a la articulación
temporomandibular, aunque suele usarse
para referirse a cualquier trastorno o síntoma que se
presente en esta región. Tales problemas abarcan:
sonidos y chasquidos en la mandíbula, incapacidad
para abrir completamente la boca, dolor en la mandíbula,
dolores de oído, dolores en los dientes y otros
diversos tipos de dolor facial. 1
Muchos síntomas relacionados con la ATM son causados
por efectos del estrés físico y emocional sobre
las estructuras alrededor de la articulación. Estas estructuras
abarcan los músculos de la mandíbula, la
cara y el cuello, los dientes, el disco cartilaginoso en
la articulación, los ligamentos, vasos sanguíneos y
nervios cercanos.
Aunque la investigación científica de los trastornos
de las articulaciones temporomandibulares (TTM),
empezó en la década 1950, los estudios de Costen
y Cristhensen en Alemania a finales del siglo XIX, y
antes de la primera guerra mundial ya sugerían, que
el estado oclusal podía influir en la función de los
músculos masticatorios y que la falta de armonía
oclusal podía generar trastornos dolorosos de tales
músculos. Entre los años 1960 y 1970 la maloclusión
y la sobrecarga emocional (estrés) se aceptaron
como los principales factores etiológicos de las disfunciones
de las ATMs. En la década siguiente la complejidad
de sus trastornos identificados con la sigla
TTM, incluyeron las alteraciones intracapsulares. Hoy
se acepta el carácter multifactorial de los TTM que
constituyen un problema importante de la población
general. Diversas publicaciones señalan la importancia
de las interferencias oclusales, las alteraciones
emocionales y los trastornos generales músculo-esqueléticos
en el origen del síndrome de disfunción
temporomandibular (DTM).2,3 Empíricamente se plantea
que los terceros molares inferiores no erupcionados
pueden provocar signos y síntomas de DTM, entre
ellos ruidos en la ATM, dolor en los músculos masticatorios
y en la ATM, dificultad para la movilidad de la
mandíbula y un movimiento irregular de ésta.
Tomando en consideración que la presencia de los
terceros molares no erupcionados pueden tener influencia
en los trastornos de la articulación temporomandibular
y la demanda de asistencia para estos
trastornos en la actualidad, se plantea realizar un
análisis de los pacientes diagnosticados con trastornos
de la articulación temporomandibular que presenten
inclusión de los terceros molares y comparar-
Materials and Methodology: Our study was based on the compilation and analysis of information of 60 case
histories, of patients with diagnosis temporomandibular joint disorders attended in the Hospital of Madrid
divided into two groups with presence or not of third included molars, to the above mentioned groups realized
them a comparative study of the variables used in the study: page, sex, presence or not of pain in the TMJ,
noises in the TMJ and decrease of the maximum mouth opening.
Results: there was realized a descriptive and comparative study of the variables sex, age, Presence or absence
of pain in ATM, Noises in ATM and Maximum oral opening finding major number of cases in the feminine sex,
the average of the ages they range between 40 years, as for variable pain in the ATM was increased in the
patients of the group A, with (43.33%)with regard to those of the group B, (38.33%) and variables noises in ATM
and Maximum mouth opening were lightly in the patients of the group A.
Key words: Temporomandibular joint, temporomandibular dysfunction, third included molars.
Fecha de recepción: Enero 2008.
Aceptado para publicación: Enero 2008.
Moncada Escorcia RA, Martínez-González JM, Merchán Morales S, Barona Dorado C, Fernández Cáliz F. Influencia
de los terceros molares retenidos en pacientes con trastornos de la articulación temporomandibular
en el hospital de Madrid. Av. Odontoestomatol 2009; 25 (1): 35-40.
Moncada Escorcia RA, Martínez-González JM, Merchán Morales S, Barona Dorado C, Fernández Cáliz F
Influencia de los terceros molares retenidos en pacientes con trastornos de la articulación temporomandibular en el h. de Madrid
AVANCES EN ODONTOESTOMATOLOGÍA/37
los con otro grupo de pacientes con TTM, sin la
inclusión de los terceros molares, en los pacientes
que acuden al Hospital de Madrid.
PACIENTES Y METODOLOGÍA
Se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo, no
experimental, longitudinal, en el en el servicio de Implantología
y Cirugía Bucofacial del Hospital de Madrid.
Para ello se eligieron 60 historias clínicas de
pacientes diagnosticados con disfunción de la ATM
y presencia o no de terceros molares incluidos, todos
los pacientes fueron atendidos en este servicio.
Se rellenó una ficha para cada una de las historias de
los pacientes que participaron en el estudio, en la que
se anotaron datos de filiación, anamnesis y exploración
de la ATM, valoración imagenológica y examen
bucodental. Dentro de la valoración imagenológica
verificamos en la panorámica, la presencia o ausencia
de los terceros molares, así como su posición en
la arcada (mesioangular, distoangular, vestibuloangular,
linguoangular, horizontal y/o vertical).
Se dividió el total de la muestra en dos grupos, un
grupo de estudio A y un grupo comparativo o de
control B. El grupo A constó de 30 pacientes con
presencia de terceros molares incluidos y el grupo B
con idéntico numero de pacientes sin la presencia
de terceros molares incluidos.
En ambos grupos se evaluaron las siguientes variables,
edad, sexo, presencia o no de dolor en la ATM,
ruidos en la ATM así como también disminución de
la máxima apertura bucal (MAB), realizando un estudio
comparativo de las variables entre ambos grupos.
RESULTADOS
En cuanto a la variable sexo, al relacionar el sexo de
los pacientes de la muestra A con los de la muestra
B, encontramos que las muestras de ambos grupos
son prácticamente homogéneas con predominio
en ambos grupos por el sexo femenino, 71,66%
frente a un 28,33% del sexo masculino.
Al relacionar las medias de edades entre ambos grupos
se observa que son similares, tomando en cuenta
que en el grupo A, las edades oscilan entre 18 y
87 años y en el grupo B, oscilan entre 18 y 63 años.
En cuanto a la presencia o no de dolor en ATM de
los pacientes con disfunción temporomandibular, se
vio que del total de la muestra, el 81,66% presentaban
dolor en ATM, y de estos, el grupo de estudio A,
presentaba un 43,33% con respecto al grupo control
con un 38,33%.
Al analizar la presencia de ruidos articulares, se detectó
que en ambos grupos de estudio A y de control
B, hay predominio de ruidos (chasquido), siendo ligeramente
más acentuado en los pacientes del grupo
A (41,66%), con respecto a los del grupo B (40%).
Por último, durante el estudio de la máxima apertura
bucal (MAB), encontramos que en ambos grupos
Fig. 1. Distribución por sexo. Fig. 2. Distribución por edad.
AVANCES EN ODONTOESTOMATOLOGÍA
Vol. 25 - Núm. 1 - 2009
38 /AVANCES EN ODONTOESTOMATOLOGÍA
hay disminución en un 58,33% los casos por debajo
de 39 mm, siendo ligeramente mayor en el grupo de
estudio A (30%), sobre el grupo control B (28,33%).
DISCUSIÓN
El objetivo de este estudio fue valorar la influencia
que ejercen la presencia de terceros molares incluidos
sobre los pacientes con disfunción temporomandibular.
En cuanto a la distribución por sexo, en el
estudio se ha constatado un mayor número de pacientes
del sexo femenino (71,66%) con Disfunción
de la ATM, acordes con los resultados publicados en
los estudios de Lipton et. al y Goulet y cols.4,5 También
Bush 6 y cols, encontraron una mayor prevalencia
de trastornos articulares en las mujeres, con un
intervalo de relación mujeres/hombres de entre 2-9/
1. Muchos estudios revelan que los trastornos funcionales
de la ATM son una patología frecuente en la
población general, 7,8 pero sólo un porcentaje muy
pequeño llegan a demandar un tratamiento específico,
de los cuáles según Locker y Slade 9, la mayoría
pertenecen al sexo femenino.
Analizando la distribución por edad, la media de nuestros
pacientes fue, del grupo A, 39,13 y, del grupo B,
41,03 años, tomando en cuenta que en el grupo A,
las edades oscilan entre 18 y 87 años y en el grupo
B, oscilan entre 18 y 63 años, lo que se corresponde
con otros estudios epidemiológicos, donde la mayor
parte de los síntomas de la disfunción de la ATM se
reflejaban entre los 20 a 40 años de edad.10,11
Con respecto a la presencia o ausencia de dolor en
la ATM, encontramos que del total de la muestra,
(ambos grupos) el 81,66% presentaban dolor en ATM,
y de estos, el grupo de estudio A (presencia de terceros
molares), presentaba un 43,33% con respecto
al grupo B con un 38,33%. Diversas publicaciones
señalan la importancia de las interferencias oclusales
y los trastornos generales músculo-esqueléticos
en el origen del síndrome de disfunción temporomandibular.
12 Empíricamente se plantea que los terceros
molares inferiores no erupcionados pueden
provocar signos y síntomas de disfunción temporomandibular,
entre ellos ruidos en la ATM, dolor en
los músculos masticatorios y en la ATM, dificultad
para la movilidad de la mandíbula y un movimiento
irregular de ésta. Muchos de estos síntomas se mencionan
como causa de extracción quirúrgica de los
terceros molares inferiores.12
En nuestro estudio del total de los pacientes en
ambos grupos encontramos un 81,66% con ruidos
Fig. 3. Presencia o ausencia de dolor en ATM. Fig. 5. Máxima apertura bucal.
Fig. 4. Presencia de ruidos en ATM.
Moncada Escorcia RA, Martínez-González JM, Merchán Morales S, Barona Dorado C, Fernández Cáliz F
Influencia de los terceros molares retenidos en pacientes con trastornos de la articulación temporomandibular en el h. de Madrid
AVANCES EN ODONTOESTOMATOLOGÍA/39
(chasquidos), que en la gran mayoría eran clics durante
los movimientos de apertura y cierre, encontrando
un ligero aumento en los pacientes del grupo
A, con respecto a los del grupo B. Aunque los ruidos
articulares se consideran muy característicos y frecuentes
en los síndromes de disfunción temporomandibular,
coincidimos tanto con Ögütcen-Toller
como Ericsson y cols. 13,14 en que ante la ausencia de
los mismos pero con presencia de otros síntomas
evidentes, no se debería descartar una patología de
la ATM. Asimismo, la presencia de los ruidos articulares
son frecuentes en individuos sin otros síntomas,
por lo cual, también estamos de acuerdo con
Isberg-Holm15,16 en que su existencia no debe confundir
al especialista en el diagnóstico.
Por último, al relacionar la máxima apertura bucal
(MAB) de los pacientes de la muestra, encontramos
que en ambos grupos hay disminución de la máxima
apertura bucal, se registró una MAB ≤ de 39 mm
en el 58,33% de los pacientes del estudio, siendo
ligeramente mayor en el grupo A, con respecto al
grupo B. La limitación en la apertura bucal es otra
manifestación clínica frecuente en los pacientes con
disfunción de la ATM. Para Tzakis y cols, Sinn y cols
y Bakke y cols 17,18,19, dicha limitación puede ser de
origen muscular por una contracción mantenida de
los músculos elevadores, que dificulta la apertura, o
de origen meniscal debido a un bloqueo del disco
articular.
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AVANCES EN ODONTOESTOMATOLOGÍA
Vol. 25 - Núm. 1 - 2009
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CORRESPONDENCIA
J M. Martínez-González
Correo electrónico: jmargo@odon.ucm.es

El tercer molar mandibular, método predictivo de erupción

INTRODUCCION:

Ante la incertidumbre de los pacientes, de los mitos, historias y creencias que en torno a su erupción se han forjado1,2,3,4,5,6,7,8,9; la posibilidad de predecir la erupción en posición adecuada del tercer molar mandibular ha sido una preocupación constante de los odontólogos

Entre el 9% y el 20 % de las personas tienen ausencia congénita del tercer molar

Esta es más frecuente en hombres que en mujeres.

Es el diente que presenta más alto porcentaje de retención.13, 14, 15, 16.

Hellman: 9.5 %

Björk: 25 %

Ricketts: +50 %

Richardson: 35 %

La retención del tercer molar es de origen diverso pudiendo depender de factores tales como:

Multifactorial.
Factores Genéticos.
Falta de espacio.
Retardo en el crecimiento.
Dirección de crecimiento.
Dirección de erupción
Influencia de línea oblicua externa y buccinador
Para tratar de predecir la posibilidad de erupción del tercer molar se han realizado múltiples análisis; la mayoría, realizados sobre cráneos secos o sobre radiografías laterales de cráneo, la radiografía lateral de cráneo es un excelente auxiliar de diagnostico cefalométrico, sin embargo, debido a la sobreimposición de imágenes, no es muy exacta a la hora de discriminar la posición del tercer molar para predecir su posición y posibilidad de erupción. Por tal razón, luego de una exhaustiva investigación bibliográfica decidimos realizar nuestras predicciones sobre radiografías panorámicas, las cuales nos permiten visualizar ambos lados de la arcada dental y medir las estructuras con el menor grado de sobreposición.



REVISIÓN DE LA LITERATURA

Varios autores hacen referencia al estudio de la erupción del tercer molar mandibular así encontramos que: Hellman (1938), Björk (1956) y Broadbent (1943) citados por Olmos y Beltran11 mencionan que la retención de los terceros molares mandibulares está relacionada a un crecimiento insuficiente de la mandíbula.

Henry y Morant (1936) citados por Kaplan (1975)12, sugieren que la retención del tercer molar puede predecirse determinando el índice del espacio molar, que viene expresado por el ancho mesio-distal del tercer molar y el porcentaje de espacio entre el borde anterior de la rama ascendente y el segundo molar.

Björk (1956)13 midió en radiografías cefalométricas, la distancia del borde anterior de la rama ascendente a la superficie distal del segundo molar; sugiriendo que la probabilidad de retención disminuye al aumentar ésta distancia.



Ricketts (1972)14 confirma la observación de Björk al evaluar aproximadamente 100 cráneos y sugiere que la probabilidad de una erupción exitosa estará directamente relacionada con la porción del tercer molar que se extiende más allá del borde anterior de la rama ascendente; si la mitad del tercer molar está detrás de la rama ascendente, la probabilidad de erupción es de 50 %.

Turley (1974) citado por Schulhof (1976)15 evaluó diferentes métodos de medición del espacio disponible concluyendo que él mas útil era la distancia desde Xi (centro de la rama ascendente) hasta la cara distal del segundo molar. Las distancias promedio propuestas por Turley fueron: 21 mm. para los molares retenidos, 25 mm. para molares erupcionados fuera de posición y 30 mm. para molares en oclusión. Menciona que la predicción de erupción puede realizarse desde los 8 o 9 años de edad con 90% de exactitud.



Ricketts (1976)16 midió la distancia existente entre Xi y la superficie distal del segundo molar sobre el plano oclusal en cefalometrías laterales, indicando que una distancia de 30 mm. es suficiente para la erupción del 3er molar y una distancia de 20 mm. o menos es insuficiente, indicando un error de 2.8 mm. mencionando que la predicción puede ser realizada desde los 8 o 9 años de edad.

Richardson (1974)17 reportó que los valores pequeños en los ángulos iniciales de inclinación mesial favorecen la erupción, menciona que la mayoría de los terceros molares retenidos han tenido poco enderezamiento y que sus grados de inclinación están aumentados.

Olive y Basford (1981)18: En una radiografía cefalométrica lateral, trazan el plano oclusal y dos perpendiculares al mismo tangentes a la cara distal del segundo molar y al borde externo de la rama ascendente, y se mide el ancho mesiodistal del tercer molar; si este es igual o menor al espacio disponible, las posibilidades de erupción serán buenas, en caso contrario habrá posibilidades de retención.

Buenas posibilidades si al dividir el valor de AB/CD el resultados es igual o mayor que 1.
Pocas posibilidades si al dividir el valor de AB/CD el resultades es menor que 1.





Limitaciones:

Todos los métodos descritos con anterioridad, se basan en mediciones sobre cráneos secos o en radiografías cefalométricas laterales; las cuales son más difíciles de manejar por el odontólogo general, además de confundir al operador por la sobreimposición de imágenes.

Predicción de erupción:

Con el objeto de poder establecer los valores adecuados para la predicción; se propone un nuevo método basado en las experiencias de las investigaciones anteriores y ubicándolas sobre una radiografía panorámica, para lo cual fueron medidas las radiografías cefalométricas laterales y radiografías panorámicas de 300 pacientes.

MATERIALES Y METODOS:

Para la realización de este trabajo fueron seleccionados 300 pacientes de ambos sexos, 153 varones y 147 hembras en edades comprendidas entre los 12 y 30 años de edad; todos con terceros molares, erupcionados o no y con dentición completa, se descarto la medición en niños menores a estas edades ya que se tuvo mucha dificultad al relacionar al germen dentario en formación con las mediciones que deberían tomarse, sobre todo en las cefalometrías laterales debido a la sobreimposición de imágenes, para poder establecer los valores adecuados para la predicción; todos los pacientes de la muestra fueron catalogados como clase I esquelética, siéndoles realizadas mediciones en radiografías panorámicas y cefalométricas laterales.

En las radiografías cefalométricas se midieron: el ancho mesiodistal del 3er molar; la distancia de la rama ascendente a la superficie distal del segundo molar; la distancia de Xi o centro geográfico de la rama ascendente a la superficie distal del segundo molar; y la inclinación del tercer molar con respecto a su base apical.

En radiografías panorámicas se midieron: el ancho mesiodistal del 3er molar; la distancia de la rama ascendente a la superficie distal del segundo molar; la distancia de Xi a la superficie distal del segundo molar y la inclinación del tercer molar con respecto a su base apical.



Las mediciones fueron realizadas por los dos autores por separado y luego comparados los resultados; cuando hubo discrepancias en alguna medida, se procedió a medir de nuevo ésas radiografías.

Las mediciones fueron anotadas en un formulario diseñado para tal efecto, (ver anexos).

En 23 pacientes fue posible corroborar las predicciones con radiografías antes y después de la formación radicular completa del tercer molar.

Cuatro de los 23 pacientes recibieron tratamiento ortodoncico, observándose una variación en la posición final al medir los segundos molares.

Todas las radiografías fueron tomadas en un equipo Panex de J.J.Morita.

RESULTADOS:

Luego de medir las radiografías se procedió a analizar y comparar los resultados.

Total
Varones
Hembras

300
153
147


Cuadro 1: tamaño de la muestra



El ancho promedio del tercer molar al ser medido en las radiografías cefalométricas, fue de 12.9 mm; mientras que en la radiografía panorámica fue de 15.7 mm para el lado derecho y 15.8 mm para el lado izquierdo.





La distancia del borde anterior de la rama ascendente a la superficie distal del segundo molar fue en las radiografías cefalométricas laterales de 0 a 12 mm; mientras que en las radiografías panorámicas, fue de 2 a 17 mm del lado derecho y de 1 a 14 mm del lado izquierdo.

La distancia promedio desde el centro de la rama ascendente mandibular, (Xi) a la superficie distal del segundo molar en las radiografías cefalométricas fue de entre 13 y 30 mm. Y en las radiografías panorámicas fue de entre 15 y 37 mm. para el lado derecho y entre 18 y 39 mm. para el lado izquierdo



Cefalometría
Cefalometría
Cefalometría
Panorámica
Panorámica
Panorámica

8 ancho m-d

mm.
borde ant.a sup.distal 7

mm.
Xi a sup.distal de 7

mm.
8 ancho mesio-distal mm

d - i.
borde ant. a sup.distal 7

mm.

d - i
Xi a sup. Distal del 7

mm.

d - i

12.986
0 - 12
13 - 30
15.76
15.85
2 - 17
1 - 14
15-37
18-39


Cuadro 2 (comparación de mediciones en cefalometrías y panorámicas)

Los molares cuya angulación fue menor de 35º con respecto a su base apical no lograron hacer erupción adecuadamente.





De los 23 pacientes con seguimiento hasta la total formación radicular de los terceros molares; solo 8 lograron una erupción completa en buena posición en la arcada, 5 erupcionaron parcialmente, el resto quedo retenido, indicándoseles la extracción.





De los 8 pacientes cuyos molares lograron erupcionar en buena posición; 2 presentaron leve apiñamiento anterior, 3 fueron tratados ortodóncicamente y solo 3 no presentaron apiñamiento de manera natural.

De los 5 pacientes cuyos molares erupcionaron parcialmente o fuera de alineación; 3 presentaron apiñamiento de leve a moderado, 1 fue tratado ortodoncicamente.

De los 10 pacientes cuyos molares no lograron erupcionar; 7 presentaron apiñamiento anterior de leve a moderado y 1 apiñamiento severo.

Los molares que tuvieron una erupción completa, estuvieron entre los siguientes parámetros en las radiografías panorámicas iniciales: distancia del borde anterior de la rama ascendente a superficie distal del segundo molar entre 14 y 17 mm. , distancia de Xi a distal del segundo molar entre 35 y 39 mm.

Los molares cuya erupción fue parcial o ligeramente fuera de alineación, presentaron una distancia al borde anterior de la rama ascendente entre 11 y 14 mm.; y medida la distancia desde Xi entre 31 y 36 mm.



Entre los 23 pacientes que tuvieron seguimiento hasta completar la formación radicular, los terceros molares que lograron erupcionar tuvieron una angulación mayor a los 38º en relación a su plano apical en la radiografía panorámica inicial.



CONCLUSIONES:

Tomando en consideración los resultados obtenidos y al compararlos con los obtenidos con otros métodos podríamos considerar que es más fácil la medición en radiografías panorámicas, ya que éstas presentan menos sobreimposición de tejidos que la cefalometría lateral.



Para que exista la posibilidad de erupción del tercer molar mandibular, al realizar las mediciones en la radiografía panorámica, debe de considerarse:



La distancia de distal del segundo molar al borde de la rama ascendente no debe ser menor de 14 mm. Para facilitar la erupción del tercer molar
La distancia de Xi a distal del segundo molar no debe ser menor de 35 mm. por la misma razón antes expuesta.


La angulación del 3 molar no debe ser menor de 40º, ya que de lo contrario, aumenta la posibilidad de retención del tercer molar
El tratamiento ortodóncico puede aumentar la probabilidad de erupción, debido a que al realizar mecánica de retracción del segmento anterior existe una fuerza reciproca mesializando el primero y el segundo molar, lo que aumenta la distancia de distal del segundo molar con respecto al borde de la rama ascendente con respecto al punto Xi.
No se recomienda hacer predicciones antes de los 13 o 14 años de edad, debido a la dificultad de medir con certeza las distancias necesarias y determinar la angulación real del tercer molar con respecto a su base apical, lo que haría una medición muy subjetiva.




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Dr. Oscar J.Quirós, Profesor Agregado de la Facultad de Odontología de la Universidad Central de Venezuela.

Dra. Auristhela Palma, Odontólogo, estudiante del postgrado de Ortodoncia, Facultad de Odontología de la Universidad Central de Venezuela.

Dirección de los autores: Apartado postal 47665 - 1041-A Caracas Venezuela

CLASIFICACION PARA TERCEROS MOLARES RETENIDOS

CLASIFICACION PARA TERCEROS MOLARES RETENIDOS
Existen varias clasificaciones para los terceros molares que en general siguen los siguientes criterios:

Posición del Tercer Molar con relación al segundo molar
Características del espacio retromolar
Angulo del eje longitudinal del diente
Cantidad de tejido óseo, o mucoso que cubre el diente retenido.
Relación del Tercer Molar con la rama mandibular (Específico para terceros molares inferiores).
Winter clasifica los Terceros Molares con relación a su posición con respecto al eje longitudinal del segundo molar:

Vertical
Meso angulado
Disto angulado
Horizontal
En vestíbulo versión
En linguo versión
Invertido
Pell y Gregory, considera los siguientes parámetros, para clasificar los terceros molares inferiores retenidos:

Relación del tercer molar con la rama ascendente mandibular:
Clase I


El espacio entre la superficie distal del segundo molar y la rama ascendente mandibular es mayor que el diámetro mesiodistal del tercer molar.



Clase II


El espacio entre la superficie distal del segundo molar y la rama ascendente mandibular es menor que el diámetro mesiosdistal del tercer molar.



Clase III


El tercer molar está parcial o totalmente dentro de la rama ascendente mandibular.






Profundidad relativa del tercer molar:
Posición A


La parte más alta del tercer molar está en el mismo nivel o por encima del plano de la superficie oclusal del segundo molar.



Posición B


La parte más alta del tercer molar está entre la línea oclusal y la línea cervical del segundo molar.



Posición C


La parte más alta del tercer molar está en el mismo nivel o por debajo del plano de la línea cervical del segundo molar.






Posición del tercer molar inferior en relación al eje axial del segundo molar:
Puede ser mesioangular, distoangular, vertical, horizontal, bucoangular, linguangular e invertido.


Vertical Clase I Posición A Vertical Clase II Posición A Vertical Clase III Posición A


Vertical Clase I Posición B
Vertical Clase II Posición B Vertical Clase III Posición B



Vertical Clase I Posición C Vertical Clase II Posición C Vertical Clase III Posición C



Horizontal Clase I Posición A Horizontal Clase II Posición A Horizontal Clase III Posición A



Horizontal Clase I Posición B Horizontal Clase II Posición B Horizontal Clase III Posición B



Horizontal Clase I Posición C Horizontal Clase II Posición C Horizontal Clase III Posición C





Posición del tercer molar superior en relación al eje axial del segundo molar:


Posición Vertical Posición Mesoangular Posición Distoangular





Posición del tercer molar superior en relación al eje axial del segundo molar:

Posición invertida Posición Transversa Posición Transversa





Posición del tercer molar superior en relación a la profundidad con respecto al segundo molar:

Posición A Posición B Posición C