El tercer molar mandibular, método predictivo de erupción

INTRODUCCION:

Ante la incertidumbre de los pacientes, de los mitos, historias y creencias que en torno a su erupción se han forjado1,2,3,4,5,6,7,8,9; la posibilidad de predecir la erupción en posición adecuada del tercer molar mandibular ha sido una preocupación constante de los odontólogos

Entre el 9% y el 20 % de las personas tienen ausencia congénita del tercer molar

Esta es más frecuente en hombres que en mujeres.

Es el diente que presenta más alto porcentaje de retención.13, 14, 15, 16.

Hellman: 9.5 %

Björk: 25 %

Ricketts: +50 %

Richardson: 35 %

La retención del tercer molar es de origen diverso pudiendo depender de factores tales como:

Multifactorial.
Factores Genéticos.
Falta de espacio.
Retardo en el crecimiento.
Dirección de crecimiento.
Dirección de erupción
Influencia de línea oblicua externa y buccinador
Para tratar de predecir la posibilidad de erupción del tercer molar se han realizado múltiples análisis; la mayoría, realizados sobre cráneos secos o sobre radiografías laterales de cráneo, la radiografía lateral de cráneo es un excelente auxiliar de diagnostico cefalométrico, sin embargo, debido a la sobreimposición de imágenes, no es muy exacta a la hora de discriminar la posición del tercer molar para predecir su posición y posibilidad de erupción. Por tal razón, luego de una exhaustiva investigación bibliográfica decidimos realizar nuestras predicciones sobre radiografías panorámicas, las cuales nos permiten visualizar ambos lados de la arcada dental y medir las estructuras con el menor grado de sobreposición.



REVISIÓN DE LA LITERATURA

Varios autores hacen referencia al estudio de la erupción del tercer molar mandibular así encontramos que: Hellman (1938), Björk (1956) y Broadbent (1943) citados por Olmos y Beltran11 mencionan que la retención de los terceros molares mandibulares está relacionada a un crecimiento insuficiente de la mandíbula.

Henry y Morant (1936) citados por Kaplan (1975)12, sugieren que la retención del tercer molar puede predecirse determinando el índice del espacio molar, que viene expresado por el ancho mesio-distal del tercer molar y el porcentaje de espacio entre el borde anterior de la rama ascendente y el segundo molar.

Björk (1956)13 midió en radiografías cefalométricas, la distancia del borde anterior de la rama ascendente a la superficie distal del segundo molar; sugiriendo que la probabilidad de retención disminuye al aumentar ésta distancia.



Ricketts (1972)14 confirma la observación de Björk al evaluar aproximadamente 100 cráneos y sugiere que la probabilidad de una erupción exitosa estará directamente relacionada con la porción del tercer molar que se extiende más allá del borde anterior de la rama ascendente; si la mitad del tercer molar está detrás de la rama ascendente, la probabilidad de erupción es de 50 %.

Turley (1974) citado por Schulhof (1976)15 evaluó diferentes métodos de medición del espacio disponible concluyendo que él mas útil era la distancia desde Xi (centro de la rama ascendente) hasta la cara distal del segundo molar. Las distancias promedio propuestas por Turley fueron: 21 mm. para los molares retenidos, 25 mm. para molares erupcionados fuera de posición y 30 mm. para molares en oclusión. Menciona que la predicción de erupción puede realizarse desde los 8 o 9 años de edad con 90% de exactitud.



Ricketts (1976)16 midió la distancia existente entre Xi y la superficie distal del segundo molar sobre el plano oclusal en cefalometrías laterales, indicando que una distancia de 30 mm. es suficiente para la erupción del 3er molar y una distancia de 20 mm. o menos es insuficiente, indicando un error de 2.8 mm. mencionando que la predicción puede ser realizada desde los 8 o 9 años de edad.

Richardson (1974)17 reportó que los valores pequeños en los ángulos iniciales de inclinación mesial favorecen la erupción, menciona que la mayoría de los terceros molares retenidos han tenido poco enderezamiento y que sus grados de inclinación están aumentados.

Olive y Basford (1981)18: En una radiografía cefalométrica lateral, trazan el plano oclusal y dos perpendiculares al mismo tangentes a la cara distal del segundo molar y al borde externo de la rama ascendente, y se mide el ancho mesiodistal del tercer molar; si este es igual o menor al espacio disponible, las posibilidades de erupción serán buenas, en caso contrario habrá posibilidades de retención.

Buenas posibilidades si al dividir el valor de AB/CD el resultados es igual o mayor que 1.
Pocas posibilidades si al dividir el valor de AB/CD el resultades es menor que 1.





Limitaciones:

Todos los métodos descritos con anterioridad, se basan en mediciones sobre cráneos secos o en radiografías cefalométricas laterales; las cuales son más difíciles de manejar por el odontólogo general, además de confundir al operador por la sobreimposición de imágenes.

Predicción de erupción:

Con el objeto de poder establecer los valores adecuados para la predicción; se propone un nuevo método basado en las experiencias de las investigaciones anteriores y ubicándolas sobre una radiografía panorámica, para lo cual fueron medidas las radiografías cefalométricas laterales y radiografías panorámicas de 300 pacientes.

MATERIALES Y METODOS:

Para la realización de este trabajo fueron seleccionados 300 pacientes de ambos sexos, 153 varones y 147 hembras en edades comprendidas entre los 12 y 30 años de edad; todos con terceros molares, erupcionados o no y con dentición completa, se descarto la medición en niños menores a estas edades ya que se tuvo mucha dificultad al relacionar al germen dentario en formación con las mediciones que deberían tomarse, sobre todo en las cefalometrías laterales debido a la sobreimposición de imágenes, para poder establecer los valores adecuados para la predicción; todos los pacientes de la muestra fueron catalogados como clase I esquelética, siéndoles realizadas mediciones en radiografías panorámicas y cefalométricas laterales.

En las radiografías cefalométricas se midieron: el ancho mesiodistal del 3er molar; la distancia de la rama ascendente a la superficie distal del segundo molar; la distancia de Xi o centro geográfico de la rama ascendente a la superficie distal del segundo molar; y la inclinación del tercer molar con respecto a su base apical.

En radiografías panorámicas se midieron: el ancho mesiodistal del 3er molar; la distancia de la rama ascendente a la superficie distal del segundo molar; la distancia de Xi a la superficie distal del segundo molar y la inclinación del tercer molar con respecto a su base apical.



Las mediciones fueron realizadas por los dos autores por separado y luego comparados los resultados; cuando hubo discrepancias en alguna medida, se procedió a medir de nuevo ésas radiografías.

Las mediciones fueron anotadas en un formulario diseñado para tal efecto, (ver anexos).

En 23 pacientes fue posible corroborar las predicciones con radiografías antes y después de la formación radicular completa del tercer molar.

Cuatro de los 23 pacientes recibieron tratamiento ortodoncico, observándose una variación en la posición final al medir los segundos molares.

Todas las radiografías fueron tomadas en un equipo Panex de J.J.Morita.

RESULTADOS:

Luego de medir las radiografías se procedió a analizar y comparar los resultados.

Total
Varones
Hembras

300
153
147


Cuadro 1: tamaño de la muestra



El ancho promedio del tercer molar al ser medido en las radiografías cefalométricas, fue de 12.9 mm; mientras que en la radiografía panorámica fue de 15.7 mm para el lado derecho y 15.8 mm para el lado izquierdo.





La distancia del borde anterior de la rama ascendente a la superficie distal del segundo molar fue en las radiografías cefalométricas laterales de 0 a 12 mm; mientras que en las radiografías panorámicas, fue de 2 a 17 mm del lado derecho y de 1 a 14 mm del lado izquierdo.

La distancia promedio desde el centro de la rama ascendente mandibular, (Xi) a la superficie distal del segundo molar en las radiografías cefalométricas fue de entre 13 y 30 mm. Y en las radiografías panorámicas fue de entre 15 y 37 mm. para el lado derecho y entre 18 y 39 mm. para el lado izquierdo



Cefalometría
Cefalometría
Cefalometría
Panorámica
Panorámica
Panorámica

8 ancho m-d

mm.
borde ant.a sup.distal 7

mm.
Xi a sup.distal de 7

mm.
8 ancho mesio-distal mm

d - i.
borde ant. a sup.distal 7

mm.

d - i
Xi a sup. Distal del 7

mm.

d - i

12.986
0 - 12
13 - 30
15.76
15.85
2 - 17
1 - 14
15-37
18-39


Cuadro 2 (comparación de mediciones en cefalometrías y panorámicas)

Los molares cuya angulación fue menor de 35º con respecto a su base apical no lograron hacer erupción adecuadamente.





De los 23 pacientes con seguimiento hasta la total formación radicular de los terceros molares; solo 8 lograron una erupción completa en buena posición en la arcada, 5 erupcionaron parcialmente, el resto quedo retenido, indicándoseles la extracción.





De los 8 pacientes cuyos molares lograron erupcionar en buena posición; 2 presentaron leve apiñamiento anterior, 3 fueron tratados ortodóncicamente y solo 3 no presentaron apiñamiento de manera natural.

De los 5 pacientes cuyos molares erupcionaron parcialmente o fuera de alineación; 3 presentaron apiñamiento de leve a moderado, 1 fue tratado ortodoncicamente.

De los 10 pacientes cuyos molares no lograron erupcionar; 7 presentaron apiñamiento anterior de leve a moderado y 1 apiñamiento severo.

Los molares que tuvieron una erupción completa, estuvieron entre los siguientes parámetros en las radiografías panorámicas iniciales: distancia del borde anterior de la rama ascendente a superficie distal del segundo molar entre 14 y 17 mm. , distancia de Xi a distal del segundo molar entre 35 y 39 mm.

Los molares cuya erupción fue parcial o ligeramente fuera de alineación, presentaron una distancia al borde anterior de la rama ascendente entre 11 y 14 mm.; y medida la distancia desde Xi entre 31 y 36 mm.



Entre los 23 pacientes que tuvieron seguimiento hasta completar la formación radicular, los terceros molares que lograron erupcionar tuvieron una angulación mayor a los 38º en relación a su plano apical en la radiografía panorámica inicial.



CONCLUSIONES:

Tomando en consideración los resultados obtenidos y al compararlos con los obtenidos con otros métodos podríamos considerar que es más fácil la medición en radiografías panorámicas, ya que éstas presentan menos sobreimposición de tejidos que la cefalometría lateral.



Para que exista la posibilidad de erupción del tercer molar mandibular, al realizar las mediciones en la radiografía panorámica, debe de considerarse:



La distancia de distal del segundo molar al borde de la rama ascendente no debe ser menor de 14 mm. Para facilitar la erupción del tercer molar
La distancia de Xi a distal del segundo molar no debe ser menor de 35 mm. por la misma razón antes expuesta.


La angulación del 3 molar no debe ser menor de 40º, ya que de lo contrario, aumenta la posibilidad de retención del tercer molar
El tratamiento ortodóncico puede aumentar la probabilidad de erupción, debido a que al realizar mecánica de retracción del segmento anterior existe una fuerza reciproca mesializando el primero y el segundo molar, lo que aumenta la distancia de distal del segundo molar con respecto al borde de la rama ascendente con respecto al punto Xi.
No se recomienda hacer predicciones antes de los 13 o 14 años de edad, debido a la dificultad de medir con certeza las distancias necesarias y determinar la angulación real del tercer molar con respecto a su base apical, lo que haría una medición muy subjetiva.




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Referencias bibliográficas:

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Olive, R., and Basford, K.: Reliability and validity of lower third molar space-assessment thecniques, Am.J. Orthod.79: 45-53, 1981

Dr. Oscar J.Quirós, Profesor Agregado de la Facultad de Odontología de la Universidad Central de Venezuela.

Dra. Auristhela Palma, Odontólogo, estudiante del postgrado de Ortodoncia, Facultad de Odontología de la Universidad Central de Venezuela.

Dirección de los autores: Apartado postal 47665 - 1041-A Caracas Venezuela