ENDODONCIA BAJO ANESTESIA GENERAL

Desde el clínico tradicional, hasta el que cuenta con los recursos mas contemporáneos para el abordaje del sistema de conductos radiculares, el endodoncista como personal del equipo de salud enfrenta día a día una gran variabilidad de perfiles conductuales en la consulta pública o privada.
Si bien es cierto, que la Sociedad actual está cada día más conmocionada, no menos cierto es que la psiquis de sus integrantes constituye la principal víctima de este proceso social. Definitivamente, el factor colaboración-confianza inherente a cada paciente, es lo que le permitirá responder de manera asertiva ante cualquier tratamiento de salud y en nuestro caso ante un tratamiento endodóntico.
El endodoncista como elemento inmerso y pieza clave en el proceso de salud oral, debe estar consciente que cada vez son mas las posibilidades que lo acercarán a enfrentar pacientes con serios problemas conductuales, y en éstos deberá determinar las necesidades reales de cada caso junto a las variables que dependan de cada protocolo de tratamiento.
La anestesia general en estos pacientes, muchas veces representa la única opción, cuando ya se han agotado todos los mecanismos para poder obtener una actitud asertiva de colaboración del paciente ante el tratamiento.
El caso que a continuación vamos a describir, trata de un joven adolescente de 12 años, cuyo perfil conductual nunca permitió que se le realizaran dos tratamientos de conductos convencionales en los primeros molares inferiores, bajo el protocolo de anestesia local.
Acompáñennos durante este caso clínico donde veremos el otro lado de la Endodoncia a la cual estamos acostumbrados, aprenderemos de la anestesia general: sus antecedentes, sus fases, sus ventajas y desventajas, indicaciones, contraindicaciones y resultados del tratamiento bajo este protocolo. Además de los recursos endodonticos de trabajo ideales a emplear bajo esta condición, entenderemos cuando indicar anestesia general o sedación.
Acompáñennos a visitar las instalaciones de nuestra Facultad de odontología de la Universidad Central de Venezuela ( U.C.V.) donde los residentes del Postgrado de Endodoncia junto a otros residentes de diversos postgrados, atienden diariamente pacientes procedentes de diversas instituciones públicas referidoras, lo cual les permite una extensa práctica clínica y la experiencia para su futuro ejercicio como especialistas.
Gracias!!
En el mes de Enero de 2000, fue referido al Postgrado de Endodoncia de la (U.C.V.) un paciente de sexo masculino.12 años de edad, natural de Caracas, DF, de ocupación escolar bajo educación especial (Fig.1) referido por la Fundación de Acción Social Unidad Odontológica "Ricardo Ortiz Mattozzi"(U.O.R.O.M.), institución coordinada para tal fecha por la Dra. Maritza Mattozzi Od. docente de la cátedra de Dentaduras totales de la Facultad de Odontología de la (U.C.V.).
El paciente acude a la sala clínica de postgrado acompañado por un monitor de dicha institución quien se encargó de responder a ciertas preguntas durante la anamnesis. Paralelamente nos informan sobre la carencia de las figuras materna y paterna en nuestro paciente aunado a una actitud introvertida y poco sociable.
Desde el punto de vista odontológico, nuestro paciente fue referido por presentar tejido cariado de profundidad severa en el primer molar inferior derecho (46), que involucró el espacio de la cámara pulpar al momento de la eliminación de caries;
Fig 1.
el primer molar inferior izquierdo (36) igualmente fue tratado por tejido cariado profundo en otra cita posterior sin haberse expuesto el órgano dentino- pulpar; estos procedimientos fueron realizados previamente en la (U.O.R.O.M.).
Para el momento de dicha consulta y ante la exposición pulpar inminente, se decide colocar una cura sedante en el (46) junto a un cemento provisional (óxido de zinc-eugenol). Para el momento de nuestra evaluación, clínicamente pudimos observar la presencia de ambos cementos provisionales en 36 y 46, el resto de los dientes presentaban restauraciones preventivas tipo sellantes de fosas y fisuras, y tejidos blandos circundantes sin lesiones aparentes.
Fue de gran utilidad, la radiografía panorámica que nos enviaron desde el (U.O.R.O.M.), en la cual pudimos evidenciar el gran avance de la infección por caries en (36) y (46). (Fig.2)
Fig 2.
Igualmente el paciente permitió que se le tomaran placas periapicales con técnica de cono paralelo, mediante el dispositivo (XCP® Rinn) (Fig.3a y 3b)
F
ig.3a
Fig.3b
Podemos observar en el (46) como se ha involucrado el espacio de la cámara pulpar, el cual se ve ocupado
parcialmente por una zona radioopaca correspondiente al material restaurador provisional; las pruebas de vitalidad realizadas en este molar fueron evidentemente negativas debido a la presencia de un elemento sedante, sin embargo, tanto la percusión vertical horizontal y vertical resultaron positivas. En el (36) se observa la presencia de un elemento radioopaco seguido de un segmento radiolúcido subyacente, correspondientes a cemento restaurador provisional y tejido cariado que compromete el órgano dentino-pulpar; nótese además la retracción del cuerno pulpar distal. El ensanchamiento del espacio de ligamento periodontal en ambos molares es inminente. Las pruebas de vitalidad realizadas sobre el 36, arrojaron resultados positivos, así como las pruebas de percusión. Historia Medica:
Paciente aparentemente sano desde el punto de vista físico ( Según referencias.)
Historia odontológica:
Paciente bajo tratamiento odontológico integral para el momento de la evaluación
Nótese los dientes de la arcada superior antes y durante el tratamiento restaurador (Fig. 4); dientes de la arcada inferior antes y durante el tratamiento, donde se observa material restaurador provisional en 36 y 46. ( Fig. 5)
Fig. 4
Fig. 5
Una vez concluida la historia clínica, se procede a explicarle al paciente el procedimiento a realizar; y al momento de proceder con la técnica de anestesia troncular para el segmento inferior derecho, el paciente se resiste respondiendo de manera violenta a ser anestesiado, se realizan intentos para hacerle entender la importancia del tratamiento y los beneficios para su salud, siendo infructuosos todos los intentos para lograr anestesiarlo, se despacha el paciente y se le da nuevamente cita.
Esta vez, se intenta la adaptación a la consulta con la ayuda de personal especializado, siendo imposible conseguir una actitud colaboradora del paciente hacia nosotros. Por lo tanto se decide la interconsulta del
caso entre los postgrados de Odontología infantil ( Dra. Maricarmen Prieto. Od Odontopediatra ) ; Cirugía Bucal. Dpto. Anestesiología ( Dr. Alejandro Salazar. Medico Anestesiólogo ) ; (U.O.R.O.M.) Dra. Maritza Mattozzi Od. ( Coordinadora de la institución ) ; Endodoncia ( Dra. Mariela Fajardo. Od. Ms. Coordinadora del postgrado ) , ( Dr. Enrique Pérez Od. Ms. Docente del postgrado de endodoncia ); con el objetivo de tomar una decisión final en relación al tratamiento del paciente. Se decide aplicar anestesia general al paciente y proceder con el tratamiento de conductos en el (36) y (46) en la misma sesión.
¿Qué es la anestesia general?
La anestesia general se define como un estado reversible de inconsciencia producido por agentes anestésicos, con la pérdida de la sensación de dolor de todo el cuerpo (2). Estos agentes anestésicos o drogas, poseen una característica fundamental y es su reversibilidad, es decir, una vez que estas moléculas abandonan la célula, ésta retorna a su condición inicial o estado normal(4). La anestesia general se acompaña de pérdida de los reflejos protectores de la vía aérea, también puede acompañarse de pérdida de la capacidad para respirar espontáneamente, esto dependerá del nivel de profundidad de la anestesia(5,6).
¿Cuándo esta indicado aplicar anestesia general en odontología ?
De manera global se puede decir que la anestesia general está indicada en lactantes y niños pequeños (9), también se emplea en aquellos adultos que prefieren esta técnica a pesar de haberles explicado la posibilidad de usar la anestesia regional. Cuando la técnica quirúrgica es extensa. En pacientes con enfermedades mentales o con retraso en el desarrollo psicomotor. Cuando hay historia de reacciones alérgicas o tóxicas a los anestésicos locales o cuando el paciente recibe anticoagulantes.
Específicamente en el área odontológica podríamos precisar, que son indicaciones de anestesia general(10):
1.
Niños con experiencias previas médico-odontológicas iatrogenizantes y en los que no es posible lograr una comunicación positiva ni la cooperación necesaria para el tratamiento.
2.
Pacientes alérgicos a los anestésicos locales: Los anestésicos locales pueden provocar reacciones de hipersensibilidad en niños y adultos alérgicos.
3.
Niños y adultos con discrasias sanguíneas: La anestesia infiltrativa troncular puede provocar hemorragias en los espacios faríngeos laterales, aun estando el paciente en terapia adecuada para su discrasia.
4.
Enfermedad dental en niños con trastornos psicomotores o trastornos genéticos, en los que se asocia enfermedad dental y retraso metal o trastornos musculoesqueléticos, que impiden el tratamiento convencional con el paciente consciente.
5.
Niños con cardiopatías congénitas en los que se va a practicar un tratamiento extenso en los que esté involucrado remoción de procesos sépticos dentarios, restauraciones múltiples, o cirugía maxilofacial. En los niños portadores de cardiopatías congénitas el efecto de los anestésicos locales con catecolaminas puede ser perjudicial.
6
.
Pacientes odontofóbicos.
Ahora bien, pudiese surgir esta pregunta :
¿Por qué aplicar anestesia general y no sedación para nuestro paciente?
Primeramente, debemos entender el perfil conductual del paciente, para ello, hemos obtenido toda la información que nos ha llevado a concluir que este adolescente ha sufrido un impacto psico-social proveniente de la carencia de sus figuras materna y paterna, contando solo con la eventual visita de su abuela al centro de atenciones para estos adolescentes.
Todo ello ha generado en este joven una conducta de rechazo social y a la vez introvertida. Desde el punto de vista odontológico ello se ha reflejado en un paciente desconfiado y aprehensivo que nos demostró una conducta odontofóbica y violenta al momento de querer realizar nuestro tratamiento.
Otra razón es que la sedacion como procedimiento, se divide en dos niveles. Un nivel superficial o consciente donde hay una disminución de los niveles de conciencia del paciente y por lo tanto puede responder a los estímulos externos. Y un nivel profundo, donde se obtiene una disminución muy importante, tanto de la conciencia como de la capacidad respiratoria, a estos niveles de profundidad la ausencia de reflejos protectores de las vías aéreas es inminente, particularmente a nivel de la glotis, la cual puede entrar en disfunción e implicar un grave riesgo para el paciente. . Por lo tanto, es importante aclarar que la aplicación de anestesia general está realmente indicada en este paciente ya que se trata de un joven con mal comportamiento y el procedimiento a realizar es de largo tiempo, es por ello que la anestesia general sería en este caso un mecanismo de protección. (27)
¿Qué es la evaluación preanestésica?
La evaluación preanestésica es una valoración global del paciente con el fin de que su curso preoperatorio sea el mejor posible, debe incluir la anamnesis, el examen físico y los exámenes complementarios. no existen pruebas que por definición deban ser obligatoriamente realizadas, éstas deben ser solicitadas a juicio del anestesiólogo. El objetivo general (11) de la valoración preanestésica es reducir la morbi-mortalidad preoperatoria, Los objetivos específicos son mejorar las condiciones preoperatorias del paciente, mejorar su ansiedad y planificar la anestesia. La valoración preanestésica puede ser hecha en régimen ambulatorio u hospitalizado. La valoración preanestésica en régimen ambulatorio es la que particularmente nos interesa en anestesia general Y sedación para procedimientos odontológicos, pues es la que habitualmente realizamos en la facultad de odontología de la Universidad Central de Venezuela. En el caso de la valoración ambulatoria, el paciente es referido al anestesiólogo o a la consulta preanestésica cuando se hace la indicación quirúrgica, el anestesiólogo previa evaluación del paciente, solicita los exámenes complementarios que se requieran así como las evaluaciones por otros especialistas que sean necesarias. Posterior a esto, se fijará la fecha de la intervención. En la consulta preanestésica se deberá realizar un informe de las apreciaciones resultados y sugerencias del anestesiólogo que efectúa la valoración, destinada al anestesiólogo que suministrará la anestesia, pues puede no ser el mismo. En el caso de anestesia para procedimientos odontológicos (12), el paciente deberá recibir del anestesiólogo, una información clara y detallada sobre lo que deberá realizar previo a la intervención. También se aprovechará la consulta preanestésica para informar a los padres; debido a que son los padres, una parte importante en la práctica de procedimientos bajo sedación o anestesia general(13), pues para evitar posibles complicaciones, éstos deben seguir en forma correcta todas las indicaciones pre y pos operatorias. El anestesiólogo debe explicar las técnicas anestésicas, la monitorización y los cuidados pos operatorios que el niño debe recibir. La consulta preanestésica sirve para brindar toda esta información a los padres del paciente; además de brindar apoyo para calmar posibles angustias de los padres ante el procedimiento anestésico. La sedación por su parte, requiere también de una evaluación Previa, según las pautas de sedación (7), elaboradas por los comités de las Sociedades de Anestesiología y Pediatría de Norte América, ésta requiere de una evaluación del estado de salud del paciente, dicha evaluación debe ser tan rigurosa como la evaluación preanestésica clásica. Otro de los objetivos de la evaluación preanestésica es la de ubicar a cada paciente en uno de los grupos de la clasificación "ASA", la cual, según la Sociedad Americana de Anestesiología, es una escala de riesgo basada en las condiciones generales del paciente, de esta manera los grados de la clasificación "ASA", son:
ASA I:
Paciente sano.
ASA II:
Paciente con enfermedad sistémica leve o compensada.
ASA III:
Paciente con enfermedad severa o descompensada.
ASA IV:
Paciente con enfermedad sistémica que amenaza su vida.
A
SA V:
Paciente moribundo.
Según las pautas de sedación, los paciente ubicados en las categorías ASA III o IV, requieren cuidados especiales y no son candidatos a ser sedados para procedimientos odontológicos. De igual manera no deben recibir anestesia general de tipo ambulatoria pues requieren de cuidados pos operatorios especiales que sólo pueden ser suministrados en un hospital.
Área de quirófano Fc. Odontología UCV. (Fig.6)
Una vez realizada la evaluación preanestésica del paciente y verificados todos los exámenes complementarios, se le asignó cita a primera hora de la mañana el día de la intervención. Se procedió con el cambio de vestimenta, se le administro un tranquilizante menor (benzodiazepina) via oral, Doricum®, Norcurom® a razón de 0,08mg/Kg .peso y un narcótico inductor de anestesia, Diprivan® a razón de 2,5mg/Kg.peso .y se comienza aquí con la primera fase de la anestesia o fase pre-anestésica. Posteriormente se procede a la siguiente fase o fase de inducción anestésica mediante sedacion inhalatoria por acción del oxido nitroso.
¿Cuáles son los agentes inhalatorios empleados en la anestesia general?
Incluye este grupo al óxido nitroso, al enflurano, al Halothano, al isoflurano y más recientemente al Sevoflurano. El óxido nitroso es el más antiguo de los anestésicos inhalatorios pero a pesar de eso, el más usado hoy en día. Fue introducido por primera vez para su uso en anestesiología por Horacio Wells. El Oxido Nitroso(21) ("N2O") es un gas incoloro, inhodoro y no irritante, a temperatura ambiente se almacena en forma líquida en cilindros especiales, concentraciones de "N2O" mayores de 50% pueden producir amnesia y analgesia. Difunde rápidamente a la sangre desde el saco alveolar . El "N2O" no es alergénico. Efectos sobre órganos y sistemas: A nivel del S.N.C., su acción se produce fundamentalmente sobre la corteza cerebral a través de un mecanismo de acción desconocido, cuando se suministra a concentraciones fisiológicas afecta fundamentalmente los sentidos del tacto y el oído, también disminuye la sensibilidad al dolor. Sobre el sistema cardiovascular: el N2O a concentraciones del 70%, puede producir una discreta disminución en la contractilidad de la fibra muscular cardiaca. Sobre la respiración: Casi ningún efecto se ha observado a concentraciones no mayores del 80%. Hematopoyesis: El N2O puede producir experimentalmente anemia perniciosa, por su acción de inhibición de la Metioninsintetasa, una enzima envuelta en el metabolismo de la vitamina B12 , que actúa sobre la médula para la producción de cuerpos formes de la sangre. El N2O, no actúa sobre la fibra muscular estriada ni sobre el útero grávido.
Los agentes halogenados(22): Halothano y Ethrane, son compuestos hidrocarburos halifáticos, empleados comúnmente en anestesiología para brindar analgesia, inconciencia y relajación. Sobre el Sistema Nervioso Central (S.N.C.) los halogenados producen depresión; la función cortical se deprime con dosis inferiores a las necesarias para deprimir la función medular. El Ethrane a concentraciones de 2% o superiores podría producir actividad epileptiforme sobre todo cuando se acompaña de disminución de la concentración de dióxido de carbono. A nivel cardiovascular los halogenados producen dilatación de los vasos de capacitancia y de resistencia, también producen un efecto cronotrópico e inotrópico negativo. De singular importancia, lo constituye el hecho de que el Halothano sensibiliza al miocardio a la acción de las catecolaminas tanto endógenas como exógenas, por lo que se sugiere no infiltrar el tejido subcutáneo o la mucosa bucal con dosis mayores de 2*gr./Kg. de adrenalina durante los procedimientos quirúrgicos. En el sistema respiratorio, los halogenados causan depresión respiratoria en forma dependiente de la dosis, lo cual resulta de sus efectos a nivel medular, al deprimir los centros medulares de la respiración. A nivel hepático: Puede verse "hepatitis por halotano" en algunos pacientes, posterior a una exposición al agente
halogenado. A nivel muscular: los agentes halogenados producen relajación muscular. A nivel renal: disminuyen el flujo sanguíneo renal y la tasa de filtración glomerular, pero con escaso significado clínico. El metabolismo de los anestésicos inhalatorios es fundamentalmente hepático y su excreción renal, pero la vía respiratoria constituye otro punto importante para su eliminación.
Aplicación e inhalación de óxido nitroso (fig.7)
Fig. 8
Una vez logrado la pérdida de la conciencia, se procede con la intubación nasotraqueal (Fig.8) maniobra donde participa gran parte del equipo de trabajo y la cual permite conseguir el plano quirúrgico que se desea para proceder con la intervención.
•
Equipo de trabajo en el área de quirófano:
•
Médico Anestesiólogo (Dr. Alejandro Salazar. UCV)
•
Residente (R-2) del postgrado de anestesiología (Dr. Carlos Sanin)
•
Enfermera
•
Operador ( Residente R-2 del Postgrado Endodoncia. Od. Daniel García. UCV)
•
Ayudante de operador (Br. Claudio Costante Ch .UCV)
Logrado el plano quirúrgico, se procede a la compactación de gasa estéril en la zona faríngea para proteger la vía aérea y además esto garantiza la imposibilidad de cualquier accidente durante el tratamiento que pueda comprometer las vías aéreas del paciente (Fig.9); igualmente se realiza la oclusión palpebral forzada, la cual garantiza la condición húmeda de la cornea y evita la resequedad y posibles lesiones en su superficie (Fig.10), bajo estas condiciones, con el monitoreo estricto de los signos vitales y la adecuada hidratación parenteral sobre nuestro paciente, las condiciones están listas para nuestro trabajo.
Packing de gasa estéril.Fig.9
Fig.10 Paciente con oclusión palpebral forzada. Plano quirúrgico estable para comenzar los tratamientos de conductos.
Considerando que debíamos tratar los primeros molares inferiores en una sesión, nos valimos de la ayuda de ciertos recursos que nos permitiesen optimizar la terapia y obtener resultados predecibles como en cualquier tratamiento de conductos. Para ello procedimos con todo el protocolo de aislamiento absoluto, empleamos instrumentación mecanizada con la serie de instrumentos de gran conicidad (GT® Tulsa Dental, Ok.USA), (Fig.11) Localizador apical electrónico de tercera generación( Neosono® Satelec, Barcelona, Esp.); Lubricantes del sistema de conductos( RcPrep® ESPE. Premier. USA); Irrigación abundante con hipoclorito de sodio al 5.25% ( Clorox® ) y finalmente se empleó compactación lateral de gutapercha estandarizada ( Diadent® ).
Primeramente, comenzamos a tratar el 46 y posteriormente el 36. La activación de la turbina o pieza de mano se hace mediante una conexión de la misma a un tanque de gas nitrógeno, el cual proporciona gran potencia en la acción de corte de la fresa; otro aspecto importante lo representa la alta succión de líquidos, la cual se realizó por una bomba succionadora independiente. Fue imperativo que durante el procedimiento, el operador y su asistente trabajaran parados, ya que la mesa o camilla del paciente así lo exige (Fig 12); el aspecto de iluminación de campo estuvo cubierto por el aporte de luz proveniente de la lámpara sialítica.
Fig.11 Instrumentación mecanizada con limas ProFile GT® activadas a 300RPM por un motor piezo-eléctrico. Nótese el campo de aislamiento absoluto y arco de Young ®. Paciente en fase de mantenimiento de anestesia.
Durante nuestro trabajo, el anestesiólogo esta constantemente vigilando y monitoreando al paciente, es una fase que exige de mucho auto-control y que genera tensión en el equipo medico, ya que la vida del paciente depende una maquina que hace de las veces de pulmón artificial y de los niveles sistémicos de droga.
MONITORIZACIÓN DURANTE LA ANESTESIA GENERAL Y LA SEDACIÓN
Además de Estructura adaptada, bloque quirúrgico bien compacto, quirófano, sala de recuperación y personal calificado. Se establecen universalmente "estandares" (16) de monitoreo o vigilancia para el paciente que será sometido a anestesia general, éste debe incluir: Estetoscopio precordial o esofágico, Electrocardiograma y presión arterial incruenta y continua, Oximetría de pulso, Temperatura, Capnografía, Espirometría, Fracción inspiratoria de oxígeno, alarmas de desconexión, alarmas de sobre presión de la vía aérea.
En el caso de la sedación, las pautas actuales sugieren que para este procedimiento se cuente con: Equipo que permita suministrar presión positiva de oxígeno, capaz de brindar concentraciones de dicho gas del 90%; succión adecuada con diversos catéteres o sondas para succión; equipo para monitoreo no invasivo de tensión arterial (tensiómetro manual o electrónico); monitoreo de saturación de oxígeno (oxímetro de pulso); equipo para manejo de la vía aérea (laringoscopio, sondas de mayo, sondas o tubos endotraqueales); un "carro de emergencias" con drogas apropiadas para soporte vital avanzado, con suficiente provisión para brindar soporte vital hasta que el paciente sea conducido a una área de mayor atención(7,8).
Fig.12 Posición de trabajo del operador Instrumentación mecanizada. Paciente en fase de
mantenimiento de anestesia.
Aun cuando no representó una situación deseable que el dique de látex se rompiese levemente una vez culminada la limpieza y conformación del sistema de conductos en el 36 (Fig.13), contábamos con la garantía de un campo con una secreción salival disminuida como consecuencia del agente anestésico en el torrente sanguíneo y además de un packing o compresión de gasa ubicado en todo el istmo de las fauces, excelente succión independiente y la acción de la lámpara sialítica para garantizar la estabilidad del aislamiento y proceder a realizar la compactación lateral de gutapercha (Fig.14).
Fig. 13. Diente 36. Presencia de 4 conductos, 2 mesiales y 2 distales. Cámara y conductos limpios y conformados.
Fig.14 Diente 46. Obturación. Compactación lateral de gutapercha en los 4 conductos. Cámara lista y acondicionada para la futura restauración adhesiva.
Una vez culminados ambos tratamientos en un lapso de 2 horas y 30 minutos, se colocaron cementos de restauración provisional y se procedió al retiro del campo de aislamiento.
En esta fase de recuperación, el Dr. Alejandro Salazar retira el packing de gasa y mantiene permeable la vía aérea (Fig.15); posteriormente retira la sonda o tubo nasotraqueal y suministra oxigeno a través de una mascarilla, el paciente en este momento respira normalmente por sí mismo de manera espontánea. (Fig.16)
Fig.15 Fase de recuperación. Retiro de oclusión palpebral forzada y packing de gasa.
Fig.16. fase de recuperación. Suministro e inhalación espontánea de oxigeno.
La recuperación de nuestro paciente fue del todo satisfactoria, las drogas inductoras suministradas fueron de metabolismo rápido y a las 2 horas siguientes el paciente se encontraba listo para egresar. Cabe destacar que no se presento ninguna complicación anestésica durante el procedimiento, ni posterior al mismo, y ante ello, nos hacemos la siguiente pregunta:
¿CUÁLES PODRíAN SER LAS COMPLICACIONES ANESTESICAS?
Existen complicaciones derivadas de la aplicación de la anestesia general o la sedación a un paciente(26); estas complicaciones se minimizan cuando se realiza una adecuada evaluación preanestésica, cuando se usa correctamente la técnica anestésica y cuando se tiene el cuidado de cumplir con todas las normas de monitorización actualmente indicadas. Muchas de las complicaciones surgen como consecuencia del desequilibrio entre los sistemas simpático y parasimpático; el diagnóstico del predominio de uno u otro, se realiza a través del monitoreo cardiovascular y de signos clínicos específicos, y debe ser corregido usando la droga adecuada. Otras complicaciones corresponden a otros aparatos o sistemas, pueden ser intra o post anestésicas, de carácter leve o grave, transitoria o permanente; tales son:
1.
Complicaciones respiratorias: Fundamentalmente la hipoxia, caracterizada por déficit de aporte de oxígeno a la célula. Esta complicación de no ser diagnosticada a tiempo puede producir secuelas neurológicas graves, incluso la muerte del paciente. La Apnea (ausencia de respiración espontánea), producida por sobredosis anestésica. La disnea (dificultad para respirar espontáneamente) por obstrucción parcial de la vía aérea. El barotrauma (lesión de la vía aérea por incremento de la presión mecánica en su interior), como consecuencia de hiperpresión sobre la vía aérea. La broncoaspiración, por paso de líquido, sangre o contenido estomacal al árbol respiratorio.
2.
Complicaciones circulatorias: Como la taquicardia, a raíz de una pérdida importante de sangre o presencia de dolor. La bradicardia, por bloqueo aurículoventricular por estímulo vagal. Arritmias, por depresión respiratoria grave, por acción de las drogas anestésica o por interacción de las drogas anestésicas con otras drogas tales como catecolaminas exógenas o endógenas. Hipotensión, por causas de anestesias muy profundas o hemorrágicas. Shock y paro cardíaco.
3.
Digestivas: Representadas por vómitos.
4.
Metabólicas: Como el daño hepático o renal, por drogas anestésicas, hipoxia o deshidratación.
5.
Nerviosas: Como la lesión neurológica por compresión de la médula por movimientos bruscos de la cabeza durante el procedimiento. La descerebración, a consecuencia de una mala oxigenación.
Por su parte la sedación no está exenta de riesgos, la principal complicación la constituye la profundización de la sedación consciente, con la consecuente pérdida de los reflejos de protección respiratoria y la apnea. Otras complicaciones son: El laringoespasmo, la hipoxia, la broncoaspiración, el colapso cardiovascular y el paro cardíaco.
Sin embargo, afortunadamente este paciente desde el punto de vista médico, fue dado de alta exitosamente y el procedimiento demostró lo importante del haber realizado una correcta evaluación pre-anestésica y una interconsulta a detalle con el odontólogo (27) endodoncista, ello permite al anestesiólogo prever las variables a considerar en un tratamiento de largo tiempo como el descrito.
Desde el punto de vista endodóntico, podemos decir que se cubrieron las expectativas de cada caso en particular, pudiendo obtener resultados predecibles y que radiográficamente se cubren las necesidades anatómicas del sistema de conductos de cada diente tratado (Figuras. 17,18,19,20)
Fig.17 (36) Radiografía ortoradial.
F
ig.18 (36) Radiografía distoradial
Fig.19 (46) Radiografia distoradial.
Fig. 20 (46) Radiografía ortoradial.
El paciente fue tratado nuevamente de manera ambulatoria en el (U.O.R.O.M.) , para recibir las restauraciones definitivas en sus primeros molares. (Figuras 21 y 22)
Fig.21 (36) Restauración definitiva con resina otopolimerizable.
f
Fig.22 (46) restauración definitiva con resina fotopolimerizable.
Fig.23 (46) Restauración definitiva con resina otopolimerizable.
f
CONCLUSIÓN
El conocimiento de los elementos básicos de la anestesiología por parte del odontólogo, permitirá una mejor interacción entre los miembros del equipo de salud que atienden al paciente odontológico bajo anestesia general o sedación. También permitirá aclarar dudas y disipar temores que el paciente o sus familiares puedan manifestar al odontólogo con respecto al procedimiento que se le practicará. Por otra parte, es un digno tributo a ese célebre odontólogo y cirujano bucal, Oracio Wells, quien pensó en la posibilidad de abolir el profundo dolor que representaba la práctica odontológica, y dio un paso importante en la incesante lucha contra el sufrimiento humano(27) .
El endodoncista que se excluya de la posibilidad de realizar alguna vez en su vida profesional un tratamiento de conductos bajo anestesia general o sedacion, está muy alejado de la realidad, ya que cada día son mas las personas que solicitan por sí mismas este procedimiento o que a causa de su perfil psicológico y conductual, así lo requieran.
AGRADECIMIENTOS
A la Fundación de Acción Social. Unidad Odontológica "Ricardo Ortiz Mattozzi" ( Dra. Maritza Mattozzi) y (Dra. Maricarmen Prieto)
A la facultad de Odontología de la Universidad Central de Venezuela U.C.V.
Al Postgrado de Endodoncia U.C.V. ( Dra. Mariela Fajardo y Dr. Enrique Pérez)
Al Postgrado de Cirugía Bucal U.C.V( Dr. Alejandro Salazar. Medico Anestesiólogo)
Al Postgrado de Cirugía Bucal U.C.V( Personal de asistentes e higienistas dentales )
Al Br. Claudio Costante Chaparro. Pregrado U.C.V.
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