CONSENTIMIENTO INFORMADO Y DECLARACIÓN DE ACEPTACIÓN DE RIESGOS PARA ODONTOLOGÍA

CONSENTIMIENTO INFORMADO Y DECLARACIÓN DE ACEPTACIÓN DE RIESGOS PARA ODONTOLOGÍA
El (La) suscrito (a)_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _
en mi calidad personal ( ) como representante del (de la) menor de edad ( ) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _
DECLARO:
Que el Dr (a)_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ me ha explicado que he de recibir un tratamiento odontológico de_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ y que me ha explicado y aclarado, en un vocabulario que me es comprensible, la magnitud, alcance, y posibles consecuencias, secuelas o molestias derivadas del tratamiento antes indicado.
Entre las posibles complicaciones, secuelas, trastornos, riesgos o molestias pre-, trans- o postoperatorias, se me ha informado con detalle y claridad, las siguientes:
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Declaro que en caso de que se presenten las anteriores complicaciones, acepto las molestias y riesgos mencionados y los que se señalen como derivados del tratamiento realizado. Cualquier nota o aclaración adicional se escribirá al reverso de este folio y se calzará con la firma del paciente o persona responsable.
INSTRUCCIONES DEL ODONTÓLOGO:
Entiendo que de no seguir las instrucciones que el Dr.(a)_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _me ha indicado, el tratamiento puede no obtener el éxito esperado o pueden surgir complicaciones que ameriten otras intervenciones o tratamientos, sin que ello implique que los anteriores se han llevado a cabo erróneamente o sin la debida capacidad técnico-científica requerida.
Por ello, manifiesto que estoy satisfecho con la información recibida y que comprendo el alcance y los riesgos del tratamiento.

En tales condiciones:
CONSIENTO
Que se me practiquen los tratamientos odontológicos especificados al principio de este documento.

En_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Fecha_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _

El paciente o representante legal: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

DR(A). _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _


Testigo_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _