resumen realidad odontologica clase 05-22-09

San José Costa Rica 05-11-2009

Resumen clase día 05-11-2009
Realidad Odontológica
3 cuatrimestre 2009
FACO
Presentado por:
Dra. Anabelle Chacin Llamozas
Dr. Jorge Azmouz Mezerhane








Siguiendo el tema:


SISTEMA NACIONAL DE SALUD DE COSTA RICA



Todas las personas tienen el derecho al Sistema Nacional de Salud ,hay documentos donde se habla de clientes refiriéndose al paciente ,el sistema nacional de salud es universal. Nosotros tenemos la obligación como profesionales de la salud de prestar un excelente trabajo, la comunidad es fundamental no solo desde el punto de vista utilitario, esto significa que a la comunidad se le llamaba cuando tenia necesidades.

El sistema nacional de salud por ejemplo debe de hacer mas habitaciones de hospitalización o nuevos hospitales tanto regionales como nacionales ,es decir la comunidad como la encontramos en la base de la pirámide del sistema nacional de salud esta debe de ser la garante la que vigile que todos los recursos que sean dispuestos por la s autoridades lleguen al sistema nacional de salud es decir que si la comunidad no ve que funcione bien un EBAIS que seria el primer nivel de la pirámide de la salud en el sistema de salud nacional en Costa Rica esta comunidad a través de algún órgano contralor imponga la justicia y haga que todo marche como lo estipula la OMS y que llegue a la comunidad en general todos los servicios de salud que el estado esta en su obligación de darle a todos por igual.

Cuando hablamos de los servicios de asistencia esenciales estos se dan en el primer nivel en los EBAIS.

Para lo que nosotros conocemos como EBAIS en otros países es conocido como SILOS
Que seria Sistema Local de Salud.

El área de cobertura de un EBAIS es conocido con el nombre de Sector de salud.
El área de cobertura de una Clínica es conocida con el nombre de Área de salud.

Todo lo anteriormente indicado va ligado a la Descentralización porque lo que se busca es que localmente esa área o sector de salud se valla tomando desiciones con los involucrados en el sistema para de esta forma ir logrando metas, objetivos para así lograr una programación anual que se cumpla en el sistema de salud de la comunidad.

Es importante tener el concepto de que la institución La Caja Costarricense de los Seguros Sociales esta buscando la Descentralización, dándole mayor responsabilidad y toma de desiciones a los niveles locales ,todo esto es una corriente universal ,los EBAIS vienen rompiendo este principio del sistema local de salud (SILOS).

Se hablo de que los EBAIS se pueden convertir con el tiempo en clínicas o en hospitales regionales o sea pasar al nivel 2 de la pirámide del sistema nacional de salud de CR

Esto puede pasar cuando la población que esta alrededor de los EBAIS pasan de los 5 mil habitantes.

Todos los hospitales del Sistema Nacional de Salud en los actuales momentos están en mejores condiciones que muchos de los hospitales de la red privada de hospitales en CR.

La evaluación por intermedio de las instituciones internacionales le han dado a Costa Rica una posición muy buena en comparación a muchos países tanto de América latina como a nivel mundial ,las expectativas de vida de la población de CR es muy alta, y eso a nivel internacional puso a Costa Rica repito en una posición muy privilegiada ya que siendo un país pobre alcanzo niveles en salud de países desarrollados, todo eso provoco que los organismos internacionales bajasen las ayudas relacionadas al sistema de salud del país dado que ellos vieron que no les hacia falta como a otros países que tenían un nivel muy critico de pobreza extrema dado el caso de los países africanos como un ejemplo.

El Sistema Nacional de Salud de CR se a superado mucho en las ultimas décadas tiene sus imperfecciones como todo pero se trata de dar un servicio de primera y de que llegue a todos por igual se ha dado el caso de personas que no viven en el país como el ejemplo podría se r un turista que en un momento dado se vea el la necesidad de entrar en el Sistema Nacional de Salud por alguna emergencia y este es tratado y dado de alta eso a nivel internacional deja muy bien al país ya que indica que se tiene una solidaridad con el prójimo y queda demostrado la Universalidad de la salud en Costa Rica.

En los años 90 a los EBAIS se les conocía con el nombre de puestos de salud estos podían ser el llamado puesto de salud rural y el puesto de salud comunitario.

En el puesto de salud rural no existía personal medico permanente ero solo de apoyo.
En el puesto de salud comunitario si existía un poco más personal de apoyo como por ejemplo epidemiólogo, personal materno-infantil como ejemplos.

En los puestos de salud rural no solo se le daba salud si no que también se le daba educación en el área de la salud, se les preparaba en algunos temas como siembra de algunos tipos de vegetales, se les daba alguna preparación en el área cría de animales como aves, porcinos,y de ganado vacuno, además se les indicaba el peligro de convivir con animales dentro de la misma área de la vivienda de la familia era una labor de educación en salud muy bien lograda y llevada a cabo, todo el personal que trabajaba en estos centros de salud tenían una preparación de un año en diferentes áreas de la salud que tendrían que aplicar en los puestos de salud tanto rural como en el comunitario.

Se trato en la clase lo relacionado a la Cruz Roja de CR la cual trabaja como una institución de apoyo al sistema nacional de salud pero solo en apoyo de operación de rescate y de traslado hasta los centros de salud pertenecientes al sistema nacional de saludo de Costa Rica , la cruz roja no es independiente c0omo en otros países como lo es un ejemplo en Venezuela que posee una red de Hospitales que están relacionados con el sistema nacional de salud de Venezuela..

Se trato el tema de que el profesión de la salud en este caso el odontólogo debe de saber el rol que debe de desempeñar en su vida profesional , se indico que el odontólogo no debe de ser el profesional que este dando charlas en los colegios mientras hay una fatal de salud oral en algunos sectores del país, el odontólogo debe de ser el profesional que tenga a su cargo un personal que el debería de preparar para que ellos sean los encargados de dar estas charlas bajo la supervisión del profesional de la salud en este caso el profesional en salud oral.









Dra. Anabelle Chacin Llamozas Dr. Jorge Azmouz Mezerhane

CONSENTIMIENTO INFORMADO Y DECLARACIÓN DE ACEPTACIÓN DE RIESGOS PARA ODONTOLOGÍA

CONSENTIMIENTO INFORMADO Y DECLARACIÓN DE ACEPTACIÓN DE RIESGOS PARA ODONTOLOGÍA
El (La) suscrito (a)_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _
en mi calidad personal ( ) como representante del (de la) menor de edad ( ) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _
DECLARO:
Que el Dr (a)_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ me ha explicado que he de recibir un tratamiento odontológico de_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ y que me ha explicado y aclarado, en un vocabulario que me es comprensible, la magnitud, alcance, y posibles consecuencias, secuelas o molestias derivadas del tratamiento antes indicado.
Entre las posibles complicaciones, secuelas, trastornos, riesgos o molestias pre-, trans- o postoperatorias, se me ha informado con detalle y claridad, las siguientes:
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Declaro que en caso de que se presenten las anteriores complicaciones, acepto las molestias y riesgos mencionados y los que se señalen como derivados del tratamiento realizado. Cualquier nota o aclaración adicional se escribirá al reverso de este folio y se calzará con la firma del paciente o persona responsable.
INSTRUCCIONES DEL ODONTÓLOGO:
Entiendo que de no seguir las instrucciones que el Dr.(a)_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _me ha indicado, el tratamiento puede no obtener el éxito esperado o pueden surgir complicaciones que ameriten otras intervenciones o tratamientos, sin que ello implique que los anteriores se han llevado a cabo erróneamente o sin la debida capacidad técnico-científica requerida.
Por ello, manifiesto que estoy satisfecho con la información recibida y que comprendo el alcance y los riesgos del tratamiento.

En tales condiciones:
CONSIENTO
Que se me practiquen los tratamientos odontológicos especificados al principio de este documento.

En_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Fecha_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _

El paciente o representante legal: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

DR(A). _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _


Testigo_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Elaboración de Protesis Total con Obturador Palatino

Elaboración de Protesis Total con Obturador Palatino
escrito por Administrador del portal
jueves, 10 de julio de 2008

Click aquí para descargar el artículo sobre "Elaboración de Protesis Total con Obturador Palatino en Paciente con Fisura Labial y Palatina"


Elaboración de prótesis total con obturador

Lilly Ana Murillo Rodríguez. DDS.

Residente de Segundo Año Prostodoncia, Universidad de Costa Rica.
Delfín Barquero Barquero. DDS.

Prostodoncista, Profesor Universidad de Costa Rica.

RESUMEN: Este artículo dará a conocer los pasos a seguir en la fabricación de una prótesis total con obturador palatino, en un paciente con una fisura labial y palatina, por medio de un reporte de caso. Las complicaciones, ventajas y desventajas del tratamiento protésico se tomarán en cuenta, así como una revisión de literatura acerca de estas anomalías.

PALABRAS CLAVES: obturador, fisura palatina, fisura labial, prótesis total.
ABSTRACT: This article will describe, with a case report, the steps needed for the fabrication of a superior prosthesis with a palatal obturator in a cleft lip and palate patient. Possible complications, advantages and disadvantages of the prosthetic treatment and a review of the existing literature are taken in consideration.

KEY WORDS: obturator, cleft palate, cleft lip, denture.


INTRODUCCIÓN

Formación del paladar

El paladar primario se desarrolla entre las semanas quinta y sexta; y el secundario, entre la séptima y octava, a expensas de la cara interna de los procesos maxilares. La fusión de ambos paladares tiene lugar entre la décima y undécima semana de desarrollo.

La formación del paladar primario surge en el proceso de fusión de los procesos nasales. Estos procesos nasales medios se unen, no sólo en la superficie, sino también en profundidad y dan origen a una estructura embrionaria especial, el segmento intermaxilar o premaxilar, que está constituido por tres estructuras: componente labial, maxilar y palatino.

Componente labial: Forma la parte media o filtrum del labio superior

Componente maxilar: Comprende la zona anterior del maxilar, que contiene a su vez, los cuatro incisivos superiores y su mucosa bucal.

Componente palatino: Es de forma triangular, con el vértice dirigido hacia atrás y da origen al paladar primario.

En relación con el desarrollo del paladar secundario, y mientras tienen lugar los mecanismos de formación del macizo facial de la cara interna de los procesos maxilares, que forman las paredes laterales de la boca, se originan dos prolongaciones a manera de estantes, que se denominan procesos palatinos laterales o crestas. Éstos crecen hacia la línea media, para unirse más adelante entre sí y formar el paladar secundario.

Al final de la octava semana, al descender la lengua y el piso de la boca, los procesos palatinos laterales o crestas cambian de dirección dirigiéndose hacia arriba; luego se horizontalizan, lo que facilita el contacto entre sí y da origen a una fusión real de ambos procesos. De esta forma, se constituye el paladar secundario. El mecanismo de la palatogénesis, que produce la elevación de las crestas palatinas, no está muy bien dilucidado.

A las nueve semanas, ambos procesos palatinos aparecen en disposición horizontal, muy próximos, pero no unidos.

A la décima semana, el paladar secundario se fusiona con el primario. Como vestigio de esta unión entre ambos paladares, queda el agujero incisivo o palatino anterior.

El rafe palatino resulta de la unión de los procesos palatinos entre sí. Hacia arriba se unen con el tabique nasal. De esta manera se forma el techo definitivo de la cavidad bucal y, por ende, el piso de las fosas nasales. Al unirse los procesos palatinos con el tabique nasal, se separa la fosa nasal derecha de la izquierda. Previamente, en las paredes laterales de las fosas nasales, se forman repliegues que constituirán los cornetes superior, medio e inferior. De esta forma, la cavidad bucal y las cámaras nasales quedan separadas entre sí, lo que permitirá, después del nacimiento, respirar y comer de forma simultánea.

En los fetos de doce semanas, las crestas están ya fusionadas entre sí y con el tabique nasal.

Las estructuras más frecuentemente afectadas durante el desarrollo bucomaxilofacial son los procesos nasales, maxilares y palatinos.

Las anomalías más comunes son la fisura labial y palatina. A veces, suelen estar juntas.







Fisura Labial

Es la anomalía congénita más frecuente de la cara. Se produce una alteración de la mesodermización de los procesos nasales medios con los procesos maxilares. Ocurre aproximadamente, en uno de cada 1.000 nacimientos. Se presenta más en el hombre y está en relación con la edad de la madre. De las fisuras labiales, el 9% de los casos corresponde a formas bilaterales y, cerca de un 85% de bilaterales y un 70% de unilaterales están asociados a fisura palatina.

La o las hendiduras causadas por falta de fusión varían desde una fisura pequeña hasta una división completa del labio, que alcance el orificio nasal.

Es muy importante clasificar el tipo y la severidad de la fisura para diseñar el tratamiento a seguir.

Clasificación de Mulliken:

Tipo I: Fisuraslabiopalatinas bilaterales completas (FLPBC), amplias con gran protrusión de la premaxila.
Tipo II: Fisuras LPB completas de un lado e incompletas del otro, con gran desviación vomeropremaxilar hacia el lado incompleto.
Tipo III: Fisuras labiales bilaterales incompletas (FLPBI), con distorsión nasal mínima y con paladar óseo íntegro.
Tipo IV: Fisuras del paladar primario (prolabio y premaxila)

Cada una requiere de un enfoque diferente y se tratan de acuerdo con el grado de distorsión anatómica, procurando la aproximación de segmentos con ortopedia funcional prequirúrgica, mínimamente invasiva. El colocar los segmentos fisurados en una posición anatómica más adecuada, facilita de gran manera la reconstrucción labial como la palatina. Implica una plastia con menor despegamiento de tejidos y un cierre con menor tensión. Esto redunda a largo plazo, en una cicatriz menos ancha y con menos fibrosis, lo cual permite un mejor crecimiento facial y palatino.

Fisura Palatina

Es una malformación que en ocasiones suele estar acompañada de fisuras labiales. Ocurre en 1 de cada 2.500 nacimientos. Es más frecuente en la mujer y no tiene relación con la edad de la madre. Puede afectar sólo a la úvula y da el aspecto de cola de pez, al extenderse a los paladares blando y duro. Se origina por la falta de fusión de los procesos palatinos laterales, entre sí, o con el tabique nasal o con el paladar primario.

El agujero incisivo tiene la función, en estos casos, de ser un punto de referencia para distinguir una fisura anterior, de una posterior del paladar. Cuando la fisura labial va acompañada de fisura palatina, se denomina Fisura LAP (labio-alveolo-palatina), causada por un agente teratógeno que actúa durante el lapso comprendido, entre la cuarta y undécima semana de gestación.

Fabricación de prótesis con obturador palatino

Se recibe en la clínica de Posgrado de Prostodoncia de la Universidad de Costa Rica a un paciente masculino, de 61 años de edad. En el examen clínico extraoral se observaba una asimetría, a nivel de tercio medio e inferior.

En el examen clínico intraoral presentaba edentulismo total superior con una fisura palatina, que se extiende desde la zona del frenillo labial hasta el paladar blando, la cual nunca fue tratada en su niñez, únicamente fue intervenido quirúrgicamente para corregir su fisura labial.

En la mandíbula presentaba ambos caninos con movilidad tipo III y un resto radicular de la segunda molar inferior derecha.

El paciente utilizaba una prótesis total con obturador palatino de 20 años de antigüedad, la cual, debido a su excesivo volumen de acrílico tenía una pobre retención y estabilidad. Se encontraba en muy malas condiciones, presentaba las piezas dentales antero superiores fracturadas, el acrílico pigmentado y la calidad de vida del paciente estaba siendo muy afectada, debido a que tenía problemas al hablar, comer, deglutir y obviamente en la estética.

El tratamiento inició con las extracciones de las piezas inferiores, para luego proceder a la confección de dos prótesis totales.

La prótesis superior con obturador palatino se empezó a construir, a partir de una impresión preliminar; para ello se utilizó hidrocoloide irreversible. Antes de tomar la impresión, se bloqueó la fisura palatina con una gasa, a la cual se le colocó un pedazo de hilo dental para evitar cualquier problema, si se desprendía de su lugar; la función de esta gasa es la de evitar que el material fluya hacia la cavidad nasal.

Esta impresión se vació con piedra tipo III.

Sobre este modelo se hizo la cubeta individual, se bloqueó el defecto con cera, lo que quiere decir que el intaglio de la cubeta no se introducía en el defecto; además, la cubeta se extendía hacia el paladar blando, debido a que también había que reponerlo.

Se recortó la cubeta 2 mm del fondo del surco, para darle espacio al material de modelado periferal.

Se hace el modelado periferal con modelina en todo el fondo del surco, con los movimientos adecuados de toda la musculatura oral. Una vez hecho esto se procede a colocar material en la zona del defecto, hasta poder moldear su anatomía. En este procedimiento, a diferencia de la impresión preliminar, no se coloca la gasa para bloquear el defecto, sino que se deja abierto; el control del material se realiza por medio de la temperatura y, por ende, su consistencia.











En la zona posterior o sea, en el paladar blando, para moldear el material se realizan movimientos laterales y verticales de cuello; además de la acción de deglutir.

Una vez realizado el modelado periferal, utilizamos un bisturí para hacer un leve desgaste en la modelina, de esta manera estamos dando espacio para el material de impresión.

Se tomó la impresión definitiva utilizando polivinil siloxano, con su correspondiente adhesivo, que nos ayudó con los movimientos anteriormente mencionados.

Se vació con piedra tipo III y se procedió a hacer la placa base, se utilizó la técnica de sal y pimienta; y de la misma manera, que al hacer la cubeta, se bloqueó el defecto. Se hicieron los rodetes y se probaron en la boca, hasta satisfacer la estética y la fonética; se escogió el tamaño, el color y la forma de las piezas dentales. Se articularon las piezas en el articulador semiajustable y se llevaron a la boca. Se efectuaron la prueba estética y funcional.

El procesado de este tipo de prótesis varía de cualquier dentadura sin obturador, en el sentido de que la parte que se introduce en el defecto llamada “bulbo”, tiene un volumen de acrílico mayor; por esta razón el tiempo de curado del material es mayor.

El bulbo no necesariamente, debe tener una gran altura debido a que a mayor altura, mayor acrílico. Se necesita sólo introducirse lo suficiente para sellar el defecto.

El pulido de la dentadura se hace de la misma manera.

En la cita de entrega de la prótesis utilizamos pasta indicadora de presión; colocamos primero en la zona de las aletas, luego en el intaglio y por último, en la zona del defecto. A la hora de colocar la pasta, en la extensión del paladar blando, se realizan los movimientos de cuello, antes mencionados.

La función de un obturador es la de reponer las estructuras que no están presentes, en este caso paladar duro y blando. Con el bulbo lo que hacemos es sellar el defecto, para que de esta manera los alimentos de la cavidad oral no pasen a la cavidad nasal. En este caso específico, se pensó que no se iba a obtener la retención que se quería debido a que el paciente tenía deficiencia de su paladar blando y por lo tanto, no íbamos a lograr un efecto de vacío adecuado, y se pensaban colocar implantes dentales en una fase posterior y convertirla en una sobredentadura implanto-retenida.

Sin embargo, la retención obtenida fue excelente, y fue dada por el mismo defecto.

El paciente, con este tratamiento, mejoró su confianza y sin duda alguna su calidad de vida, el habla, la fonética, la deglución, la masticación y su estética fueron notablemente mejoradas.









BIBLIOGRAFÍA

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Velásquez M. Tratamiento actual de la fisura labial. Cirugía Plástica. 2006; 16: 34-42.



Modificado el ( lunes, 24 de noviembre de 2008 )

Infiltración de Hipoclorito de Sodio

Infiltración de Hipoclorito de Sodio. DiagnÓstico y tratamiento.

Dr. Omar Teniente Díaz de León Dra. Edna Zamudio Pérez Dr. Iván Jaramillo Téllez
Especialista en Endodoncia. Maestría en Epidemiología. Profesor adjunto en la Universidad La Salle Bajío. León Gto. México Pasante de cirugía dental en la Universidad de La Salle Bajío. León Gto. México Cirujano Dentista. Práctica privada. León Gto. México.
RESUMEN: Desde su aparición en el área odontológica, en el año 1792, el hipoclorito de sodio ha sido una de las soluciones más utilizadas en la desinfección de conductos en el tratamiento endodóntico, preferido sobre otros por su acción antimicrobiana y degradante de los tejidos pulpares. No obstante, la infiltración forzada del hipoclorito de sodio, a través de los tejidos periradiculares, es causa de complicación en el tratamiento de conductos.

El diagnóstico oportuno de la lesión es crucial para determinar el tratamiento, el cual será específico en cada caso tomando en consideración la cantidad de hipoclorito infiltrado, concentración de dicha solución, estado general del paciente y grado de afectación de los tejidos y está encaminado principalmente, a aliviar el dolor y aprevenir las infecciones secundarias.

Afortunadamente, este tipo de casos no es muy común, en la práctica endodóntica; sin embargo, esta condición puede afectar el tratamiento de forma significativa.

PALABRAS CLAVES: Hipoclorito de sodio, Infiltración, Quemadura
ABSTRACT: Since the first use, in 1792, sodium hypochlorite has been used in dentistry as the most utilized solution in the disinfection of the root canals in endodontic treatments. Preferred above other solutions for its antimicrobic and degradant properties on dental tissues such as dentin and pulp. However, the forced infiltration of sodium hypochlorite through the periradicular tissue causes complications in the treatment of root canals.

The early diagnostic of the lesion is crucial in the determination of the treatment but the following points should be taken into account: the amount of hypochlorite that is being infiltrated, the concentration of the solution, the general state of the patient, and the amount of tissue affected. Principally, all of which that has been taken into account aliviates the pain and prevents secondary infections.

Fortunately these types of cases are not frequent in dental treatments; however we should consider them since they affect the treatment significantly.

KEY WORDS: Sodium Hypochlorite, Infiltration, Tissue damage.


INTRODUCCIÓN

Durante el proceso de tratamiento de conductos radiculares, la limpieza de éstos constituye una pieza base para el éxito del tratamiento endodóntico. Diferentes tipos de soluciones irrigadoras se han utilizado, durante el proceso de limpieza de los conductos radiculares, entre ellos podemos encontrar productos como: 1. Compuestos halogenados, 2. Tensoactivos, 3. Quelantes, 4. Ácidos, 5. Peróxidos y 6. Otras soluciones (clorhexidina, Agua destilada, etc.).

Entre los compuestos halogenados tenemos al hipoclorito de sodio en diferentes concentraciones y con diferentes asociaciones o mezclas (Tabla 1). Por supuesto, durante la práctica endodóntica una de las soluciones más utilizadas, en la desinfección de los conductos radiculares, es el hipoclorito de sodio el cual aparece en uso odontológico, en el año de 1792, y era llamado como agua de Javele; sus propiedades físicas y químicas han sido estudiadas detalladamente, y por supuesto, existen diferentes concentraciones de dicho elemento que le otorgan similares propiedades; entre las que podemos mencionar la desinfección de microorganismos (bactericida), así como el degradante de tejidos pulpares, dependiendo de la concentración.(Tabla 2).

El temor a la toxicidad del hipoclorito de sodio, como un factor irritante del tejido perirradicular, ha motivado la tendencia a descartar su uso. Sin embargo, en diferentes estudios se manifiesta que no existe diferencia inflamatoria significativa, después de 7 a 24 días de haber implantado diferentes soluciones en lomos de cobayo, soluciones de NaOCL contenidas en tubos de polietileno.

Sin embargo, la infiltración forzada de hipoclorito de sodio o cualquier otro tipo de solución de irrigación, a través de los tejidos perirradiculares, es un asunto diferente y de manejo desde luego encaminado a evitar complicaciones posinfiltración.

A pesar de los avances, tanto en el conocimiento científico como en el uso de tecnología punta, en la ciencia de la endodoncia aún se presentan, durante la práctica profesional, percances”en los procedimientos endodónticos en los cuales se deben determinar el diagnóstico y la forma en que se tiene que resolver tal percance.

METODOLOGÍA:

Se recopiló material bibliográfico en revistas indexadas, en archivos físicos y en banco de datos en línea.

Se incluyeron aquellos artículos que proporcionaban información sobre las propiedades químicas y físicas del hipoclorito de sodio, reporte de casos de quemaduras químicas, manejo y tratamiento de pacientes con quemaduras químicas, así como sus complicaciones.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico, en el caso de infiltración por hipoclorito, es relativamente sencillo ya que el paciente inmediatamente después del percance, se quejará de dolor intenso y la inflamación aparecerá instantánea y alarmante. Edema intenso y extenso de la piel, los efectos de la infiltración van de acuerdo al tipo de solución irrigadora y también, a la concentración así como al tiempo de exposición de la sustancia empleada. (2,3).


Foto 1. Infiltración por hipoclorito, 48 h después del evento


Foto 2. Infiltración por hipoclorito, 4 h después del evento.

- Hipoclorito de sodio al 5% (soda clorada), al 2.5 % (Solución de Labarraque), al 1 % y al 0.5 %
- Hipoclorito de sodio al 1% con 16 % de cloruro de sodio (Solución Milton)
- Hipoclorito de sodio al 0.5% con ácido bórico (Solución Dakin)
- Hipoclorito de sodio al 0.5% con bicarbonato de sodio (Solución de Dausfrene)

Tabla 1. Diferentes combinaciones de hipoclorito de sodio usadas en el tratamiento de conductos radiculares, así como sus diferentes concentraciones.

MEDIDAS DE VALORES DE PROPIEDADES FÍSICO QUÍMICASDE SOLUCIONES DE HIPOCLORITO DE SODIO
PROPIEDADES SUSTANCIAS
NaOCl-0.5% NaOCL-1% NaOCL-2.5% NaOCL-5%
DENSIDAD 1,00 1.04 1.06 1.09
TENSIÓN SUPERFICIAL 74.3 75.0 75.7 73.8
PH 11.98 12.60 12.65 12.89
VISCOSIDAD 0.956 0.98 1.073 1.110
CAPACIDAD DE HUMECTACIÓN 2 h 20 min 1 h 27 min 1 h 23 min 18 min

Tabla 2. Esta tabla muestra las diferentes propiedades del hipoclorito de sodio en sus diferentes concentraciones.

SIGNOS INICIALES DE INFILTRACIÓN

Dolor agudo, inmediatamente después del evento.
Inflamación en área de trabajo.
Hemorragia intersticial.
Equimosis.
MANEJO DE URGENCIA Y TRATAMIENTO

Ya que estamos hablando de una quemadura de tejidos blandos, de principio posterior al evento, es “indispensable mantener la calma” y a partir de este punto, investigar el evento para dar un diagnóstico correcto y tratar el percance de una forma adecuada. Resulta recomendable, después de haber realizado la infiltración, lavar con una solución de cloruro de sodio 0.9 %. Posteriormente, es adecuada la colocación de hidróxido de calcio vía intraconducto y prescribir antibióticos, analgésicos y antiinflamatorios (Tabla 4,5 y 6). Los medicamentos que se recomiendan serán evaluados por el especialista dependiendo de: cantidad de hipoclorito infiltrado, grado de concentración del hipoclorito, estado general del paciente (Investigar patologías presentes en el individuo) y el grado de afectación de los tejidos.

Posteriormente al percance, es ideal cerciorarse de la evolución del paciente hasta que se haya corregido su sintomatología total.

Debemos recordar que después del infortunio se debe comunicar al paciente el problema, durante el tratamiento, así como recomendarle además de los medicamentos prescritos la colocación de fomentos de agua fría por las primeras 24 h, continuando con fomentos de solución salina por las siguientes 24 hrs. En algunas ocasiones también es aconsejable prescribir esteroides por vía intramuscular, así como antihistamínicos.

ANTIBIÓTICO PRESENTACIÓN DOSIFICACIÓN VÍA DE ADMINISTRACIÓN
Penicilina G procaínica F.A 800,000 U.I. 1 cada 12 h I.M.
Penicilina G benzatínica F.A. 600 000, 1 200 000, 2 400 000 U Dosis única, en relación al peso del paciente I.M.
Amoxicilina Tabs. 250, 500, 875 mg y 1g, F.A. 250, 500 mg, 1 y 2 g 500 mg cada 8 h Oral, I.M.
Eritromicina Caps. 250 mg, Tabs. 500 mg 250 mg cada 6 h Oral.
Clindamicina Caps. 300 mg, F.A. 150 mg 300 mg cada 8 h Oral, I.M.
Metronidazo Tabs. 250 y 500 mg 500 mg cada 8 h Oral.

Tabla 4. Antibióticos recomendados para el tratamiento de quemaduras por hipoclorito. Dosis, presentación y Vías de Administración. Estos varían de paciente a paciente.

ANTIBIÓTICO PRESENTACIÓN DOSIFICACIÓN VÍA DE ADMINISTRACIÓN
Paracetamol Tabs. 500 mg Hasta 1g cada 6 h Oral
Metamizol sódico Tabs. 500 mg 1 g cada 6 h Oral
Ketorolaco Tabs. 10 mg, F.A. 30 mg 30 mg cada 8 h Oral, I.M, I.V.

Tabla 5. Analgésicos probables de administrar, así como vía y dosis. Estos pueden ser regulados o modificados, según la respuesta del paciente al dolor.

ANTIBIÓTICO PRESENTACIÓN DOSIFICACIÓN VÍA DE ADMINISTRACIÓN
Ibuprofeno Tabs. 400 mg 1 cada 6 h Oral.
Naproxeno sódico Tabs. 550 mg 1 cada 12 h Oral.
Diclofenaco F.A. 75 mg, Grag. 50 mg 1 cada 12 h Oral, I.M.
Nimesulida Tabs. 100 mg 1 cada 12 h Oral.

Tabla 6. Antiinflamatorios adecuados en el tratamiento de infiltración por hipoclorito de sodio.

COMPLICACIONES

Al no prestar tratamiento adecuado y a tiempo, las complicaciones por infiltración con hipoclorito pueden ser: debilidad muscular de la zona, en ocasiones pasajera; parestesia temporal hasta la mayor complicación que sería la presencia de fascitis necrotizante; a esta patología se le ha atribuido la presencia de microorganismos de tipo estreptococos ß hemolíticos del grupo A o sinergias con microorganismos aerobios y anaerobios. (4-8)

PRONÓSTICO

Con el tratamiento inmediato, el pronóstico es favorable (La intensidad de la quemadura dependerá del tipo de solución con el que sucedió el percance y la concentración de ésta). Mas, siempre es recomendable vigilar la evolución del caso.

PREVENCIÓN

La sugerencia para evitar la extrusión inadvertida de soluciones de irrigación, más allá del vértice, puede lograrse mediante el empleo de aplicación pasiva de una aguja modificada, es además importante no encajar la aguja en el conducto, y la solución debe aplicarse con lentitud y sin presión. Asimismo, el uso de agujas especiales endodónticas evitará el riesgo de infiltración a tejidos blandos.

CONCLUSIONES

Afortunadamente este tipo de casos no es muy común en la práctica endodóntica; mas el riesgo de infiltración, a través del periapice, de alguna sustancia que usemos durante el tratamiento de conducto radicular puede afectar el tratamiento de forma significativa. Cuando sucede este tipo de acontecimiento, las superficies están dolorosas y el tratamiento está dirigido al alivio del dolor y a la prevención de infecciones secundarias.

BIBLIOGRAFÍA

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Contacto: Blvd. González Bocanegra #4401 Col. San Isidro León Guanajuato México . C.P.37530. Correo electrónico: otdile@yahoo.comEsta dirección de correo electrónico está protegida contra los robots de spam, necesita tener Javascript activado para poder verla

Modificado el ( lunes, 24 de noviembre de 2008

REALIDAD ODONTOLOGICA 29-10-09

Facultad Autónoma de Ciencias Odontológicas (FACO)
Universidad Veritas.
Cátedra de Realidad Odontológica.




















RESUMEN DE LA CLASE RECIBIDA EL DÍA JUEVES 29 DE OCTUBRE DEL 2009












PRESENTADO POR:

Anabelle Chacín Llamozas
Jorge Azmouz Mezerhane

Noviembre 05 del 2009






Se hablo de cómo la salud en general y la salud oral es parte del desarrollo de una nación vistos desde el punto de vista social y económico


Se hablo como en la organización del estado nosotros los cirujanos dentistas cumplimos un papel muy importante en el desarrollo de una nación. Ya que cuando se plantean las estrategias, los programas y actividades a ser desarrolladas por los organismos públicos y privados por intermedio del colegio de cirujanos dentistas los miembros del mismo por medio de su directiva contactan a los responsables del ministerio de salud de Costa Rica y les dan sus recomendaciones que deberán ser aplicadas por los entes del estado y los entes privados y que den los resultados esperados que serian de tener una sociedad los mas saludable en el caso de la parte odontológica dando mas prevención que a la larga serán mas beneficioso para el país en lo relacionado a los procesos de curación que siempre serán mas costosos, y si eso fuese así en el sentido de tener mas prevención que curación habría mas presupuestos para otras áreas prioritarias para el estado como seria EDUCACION, VIVIENDA Y VIAS DE COMUNICACIÓN.


No se debe de menos preciar la odontología y nosotros debemos de ser vigilantes de que se nos tome en cuenta en los procesos de desarrollo de planes de salud a nivel nacional ya que pertenecemos al sistema nacional de salud, por tal motivo debemos de prepararnos muy bien en el proceso de formación como cirujanos dentistas y después de ser ya profesionales graduados prepararnos cada día mas en todos los aspectos tanto sociales como económicos.


El plan de la colocación del fluor en las aguas de Costa Rica se dejo de de hacer a principios de los 80 por problemas de devaluación que sufrió la economía Costarricense se elabora una ley en la cual se manda a colocar fluor en la sal de mesa por las empresas que elaboran y distribuyen el producto en el país ya que es una forma de que llegue a cada hogar de la nación el fluor.

En Costa Rica se recomienda el consumo de 10 miligramos por día de sal incorporada a la alimentación del Costarricense.

Se trato en clase el tema de la importancia del tratamiento dental con relación a la caries dental ya que es una enfermedad infecto contagiosa y que era muy importante seguir con el plan de fluoración de las sales de mesa en el país ya que este tenía muy buenas consecuencia en la salud bucal.

Se trato el tema del Fluoruro de potasio que era un sustituto del cloruro de potasio en las sales en las zonas del país (Costa Rica) donde era muy alto los niveles de fluor en las agua de los ríos de donde se suministraban a las poblaciones de las zonas como ejemplo la población de Turrialba en donde se pueden observar vallas o anuncios indicándole a la población el no consumo de sales fluoradas y la sustitución de las sales de mesa de venta en estos pueblos con la incorporación del fluoruro de potasio.
Costa Rica entre el 1987 y el 2005 bajo en un 65 % el índice de caries en su población gracias a estos planes de fluoración a nivel nacional, además de la prevención que se practicaba por medio de la caja de los seguros sociales con la implementación del uso del hilo dental, técnicas de cepillado, utilización de enjuagues bucales.

Como odontólogos tenemos que creer en la PREVENCION y hacer que la población crea en la Prevención de que no solo asistan a la consulta del odontólogo (en nuestros caso) solo cuando tienen alguna dolencia.


Se hablo de INCIENCIA


Instituto Costarricense de Investigación y Enseñanza en Nutrición y Salud (Inciensa)


El Instituto Costarricense de Investigación y Enseñanza en Nutrición y Salud (INCIENSA) es una institución pública, adscrita al Despacho del Ministro(a) de Salud.

Es responsable de coordinar la vigilancia etiológica de las enfermedades de interés en salud pública


– Coordina Redes Nacionales de Laboratorios para la vigilancia de patógenos de interés en salud pública
– Apoya el desarrollo del los programas de aseguramiento de la calidad de las enfermedades bajo vigilancia en los laboratorios de la red
– Apoya la investigación de brotes ETA, dengue, leptospirosis, infecciones respiratorias,
– Ejecuta investigaciones en salud pública para generar conocimiento que apoye la toma de decisiones oportunas y eficaces.
– Transfiere el conocimiento generado mediante procesos de enseñanza y comunicación















Siguiendo con el resumen de la clase del 29 de octubre d realidad odontológica se siguió hablando del sistema nacional de salud.

Se indico que en la década de los 70 el sistema nacional de salud traspasa los hospitales (nivel 3) los del nivel 2 las clínicas y algunos hospitales a la caja de los seguros sociales, luego el ministerio de sanidad queda solo con la parte preventiva y la caja de los seguros sociales queda con la parte ya de curación, la parte preventiva seria dada en los primeros niveles de esta pirámide que constituye el modelo de salud de Costa Rica.

En el 3 nivel están los hospitales nacionales y en el segundo nivel están los hospitales regionales.

En esta clase se toco el tema de que en Costa Rica hace algunos años Costa Rica y Cuba firmaron un pacto en el cual los médicos cubanos venían a este país y trabajaban bajo un contrato en el cual ellos solo podían trabajar para el gobierno osea no podían prestar atención privada luego de culminado este contrato ellos retornaban a su país.

También se toco el tema de que la caja del seguro social había bajado el presupuesto para los cursos de especialización de postgrado al personal de salud que labora en este instituto y esto se debía a la falta de presupuesto que ellos tenían por la crisis económica que tiene el país en los actuales momentos.


Se hablo del tema del EBAIS



EQUIPO BASICO ATENCION INTEGRAL DE SALUD



Este instituto nace en los años 90 y tenia el nombre de puestos de salud en los cuales no existían médicos tratantes en los actuales momento hay en los EBAIS médicos enfermeras y técnicos en atención primarias y en algunos como el que esta en San Rafael de escazu odontólogos.

El EBAIS esta en un nivel preventivo pero claro esta los médicos y los odontólogos que allí trabajan le dan a la población servicios médicos y odontológicos de ser necesario ellos deben de referir los casos a los otros niveles de atención 2 o 3 dependiendo del caso





Constitución del EBAIS.


Para el caso de Costa Rica, se definió como recurso humano mínimo al médico general, a la auxiliar de enfermería y al técnico de atención primaria.
La presencia del médico en el EBAIS se definió tomando en cuenta el perfil de salud y los problemas prioritarios del país, la disponibilidad de recursos y la expectativa de la población.
La conformación del Equipo Básico de Atención Integral de Salud, especialmente la presencia del médico en él, se definió de acuerdo con los siguientes criterios:
Perfil de salud, problemas y necesidades prioritarios.
El perfil de salud y la determinación de prioridades, caracterizan al país por poseer una situación epidemiológica de transición, donde los problemas propios de países pobres se mezclan con otros que requieren de una tecnología más cara y compleja para su atención.
Lo anterior, entre otras cosas, plantea la necesidad de fortalecer el primer nivel de atención, dándole una mayor capacidad resolutiva.
Tomando en cuenta los mismos criterios y las necesidades de personal auxiliar que generará la actividad del médico (labores administrativas, curaciones, inyectables, asistencia durante procedimientos, vacunaciones, etc.); así como las experiencias nacionales en los programas de salud comunitaria y rural, desarrollados bajo las estrategias de atención primaria, se ha establecido la necesidad de que el médico esté apoyado por una auxiliar de enfermería y, al menos, por un técnico de atención primaria .
En cuanto a la disponibilidad actual de auxiliares de enfermería, a nivel ambulatorio, existe un número adecuado, pero no pasa lo mismo con los técnicos de atención primaria, de los cuales hay un déficit. Sin embargo, se considera que esta brecha puede ser superada a corto plazo por el sistema, a un costo muy bajo.
Conformación del equipo de apoyo
El equipo de apoyo estará integrado por:
• Trabajador Social
• Nutricionista
• Médico de Familia
• Enfermera General
• Odontólogo
• Farmacéutico
• Microbiólogo
Al igual que le puede ocurrir con el EBAIS, el tipo y cantidad de recurso humano del Equipo de Apoyo podrá ser modificado, permanente o transitoriamente, para atender necesidades y problemas de salud específicos de una área o sector, según sus características particulares.
Responsabilidades y funciones del equipo de salud.
El Equipo de Salud (EBAIS y Equipo de Apoyo) es el responsable de la atención integral de la salud de las personas es un espacio poblacional determinado. Este equipo debe partir de la concepción de salud como un proceso de costrucción social y, por lo tanto, debe tomar en consideración los diversos determinantes del proceso Salud-Enfermedad en los ámbitos biológico, económico, ecológico, psicosocial, y otros de los diferentes grupos sociales.
Debe tomar en consideración todos los actores sociales en un proceso de participación democrática dirigido al desarrollo de sus potencialidades y responsabilidades tanto individuales como colectivas. Este Equipo de Salud tiene como responsabilidad el desarrollo de actividades de promoción, prevención y rehabilitación.
Forma general de trabajo de equipo salud
Para poder cumplir en forma adecuada con las funciones y actividades descritas en el punto anterior, los EBAIS y el Equipo de Apoyo bajo la jefatura de la Dirección del Área de Salud, deberán efectuar un trabajo sistemático y riguroso desde el punto de vista metodológico.
Lo anterior implica un conocimiento detallado, periódicamente actualizado del sector y del área bajo su responsabilidad; la elaboración de un plan local salud; el adecuado desarrollo de los procesos de control y evaluación de los resultados obtenidos y de la calidad de los servicios prestados; el trabajo en equipo y la ejecución cuidadosa y coordinada de sus acciones cotidianas.
Ubicación del equipo de salud:
La ubicación de los EBAIS, en la red de servicios del primer nivel de atención, en una determinada área de salud, se efectuará de acuerdo con los siguientes criterios básicos: en la red de servicios del primer nivel de atención, en una determinada área de salud, se efectuará de acuerdo con los siguientes criterios básicos:
• Tamaño, densidad y distribución geográfica de la población.
• Cantidad, tipo y distribución de los establecimientos de la red.
• Vías de comunicación y accesibilidad a dicha red.
• Cantidad y tipo del recurso humano disponible.
• Equidad en la distribución de los recursos, de acuerdo con las necesidades de salud de cada comunidad.
• Política institucional de utilizar infraestructura del menor costo posible, para brindar la atención ambulatoria.
• Costo-beneficio y economías de escala
De manera general y como ejemplo se pueden mencionar las siguientes posibilidades:
A. En áreas urbanas de alta densidad poblacional: la mayoría de los EBAIS estarán localizados en clínicas tipo III o IV. Desde aquí los técnicos de salud comunitaria se desplazarán a los sectores (antiguas áreas de salud comunitaria) seleccionadas como prioritarios, a efectuar las visitas cotidianas. Los auxiliares de enfermería y los médicos brindarán sus servicios principalmente en la clínica, pero saldrán a realizar visitas domiciliares u otras actividades comunitarias, según programa de trabajo.
B. En áreas urbanas con sectores de población semirural o muy alejada del centro de población: la mayoría EBAIS, está en la clínica tipo 1, 2 y 3 (o centros de salud convertidos en clínicas tipo 1 y 2. Pero algunos de ellos se podrán ubicar en los puestos de salud en forma permanente o, en su defecto, efectuarán visitas periódicas, especialmente si dichos sectores cuentan con una población igual o superior a los 4.000 habitantes y/o están muy alejados de la clínica central. De acuerdo con el estudio preliminar efectuado, el número de EBAIS que se propone se ubique en puestos es de 23, lo que significa el 6% de los puestos existentes
C. En áreas rurales y rurales dispersas: los EBAIS, estarán distribuidos en las clínicas tipo I y puestos de salud del área, de acuerdo con los criterios señalados. Desde ahí se desplazarán, de acuerdo con un cronograma de giras, a comunidades más pequeñas y con poca accesibilidad al puesto o clínica sede. El técnico de salud comunitaria, independientemente del lugar donde esté el médico, podrá ubicarse en el puesto de salud de la comunidad que más lo requiera, dentro del sector que le corresponde al EBAIS, y desde allí efectuará sus desplazamientos, según las prioridades definidas en el Plan Local de Salud. Con este propósito debe utilizar como base de este accionar, toda la experiencia acumulada por muchos años por parte del Ministerio de Salud y la Caja Costarricense del Seguro Social en las zonas rurales del país. No se trata de criterios inflexibles, sino que aún en la zona urbana, cuando se plantee la necesidad de tener que abrir una nueva clínica, se valorará la posibilidad de construir, en lugar de un gran edificio de atención masiva y centralizada, una red de puestos de salud con una pequeña clínica central que brinde los servicios especializados y de apoyo tal y como se está experimentando por parte de la CCSS en proyectos propios o ejecutados a través de algunas cooperativas.
El equipo de apoyo estará ubicado en el centro de mayor complejidad de atención ambulatoria del área de salud; desde donde coordinará sus acciones intramuros y extramuros con los EBAIS responsables de todos los sectores del Area. en el centro de mayor complejidad de atención ambulatoria del área de salud; desde donde coordinará sus acciones intramuros y extramuros con los EBAIS responsables de todos los sectores del Área.
Cuando en una misma área de salud existan dos centros del mismo o similar nivel de complejidad, o cuando dos áreas compartan todos o parte de los integrantes de un Equipo de Apoyo, el director o directores de área o áreas, respectivamente, definirán el programa de visitas u horarios de atención en los centros respectivos.
De igual manera se procederá, cuando sea necesario que el Equipo de Apoyo o parte de él, se tenga que desplazar a centros de menor complejidad.
Descripción de la red de servicios del primer nivel de atención.
Aunque no se puede hacer una relación directa entre los niveles de atención y complejidad de los establecimientos donde se brindan los servicios, lo cierto es que siempre existe una determinada base física donde estas se prestan. Se debe tener en cuenta que es frecuente que, en un mismo nivel de atención, existen centros de diferente complejidad o capacidad resolutiva.
Una forma de superar el problema conceptual que estas diferencias suelen producir, y lo más importante, contribuir a reducir las dificultades prácticas e inequidades que se presentan cuando, en igualdad de condiciones, existen comunidades que se ven obligados a acudir a centros de menor complejidad, consiste en conceptualizar y organizar los establecimientos en forma de RED, de manera que, aunque una comunidad no posea una unidad médica de mediana o alta complejidad, pueda acceder a ella cuando así lo requiera.
Es bajo esta versión que se define la red de servicios del primer nivel de atención, como el conjunto de establecimientos de mayor o menor capacidad resolutiva de una Área de Salud, que brindan servicios básicos ambulatorios de promoción, prevención, recuperación, rehabilitación y atención del ambiente, de una manera estrechamente coordinada y eficiente. De tal forma que todos los habitantes de esa área, tengan igualdad de oportunidades cuando lo necesiten para acceder al servicio de mayor capacidad resolutiva.
La red del primer nivel de atención estará constituida por 6 tipos de establecimientos, en orden de complejidad son:
• El puesto de salud rural
• El puesto de salud La clínica de atención integral tipo 1
• La clínica de atención integral tipo 2
• La clínica de atención integral tipo 3
• La clínica de atención integral tipo 4.
La clínica tipo 4 se incluye de manera provisional, hasta tanto se defina la conformación del segundo y tercer nivel de atención ya que por una parte dicho tipo de clínica es, en el Area Metropolitana, el establecimiento típico del primer nivel; pero, por otra, contiene elementos que la sitúan cerca de un nivel intermedio.
Con la nueva organización de la red de servicios que se propone, los actuales centros de salud, cuando así lo requieran, funcionarán como clínicas tipo 1 o 2 de acuerdo con la capacidad resolutiva actual.
Sistema de referencia y contrarreferencia
Con el objetivo de reducir la demanda de servicios en los establecimientos mas complejos, incrementar la capacidad resolutiva del nivel primario de atención y con el propósito de asegurarle al paciente una atención continua e integral se desarrollará el siguiente modelo de referencia y contrarreferencia, el cual deberá ser normado en forma específica para cada Región y Área de Salud.
Casos de urgencia.
Cuando se trate de situaciones de emergencia, durante el horario hábil, el usuario podrá solicitar servicios en el establecimiento más cercano al lugar donde se encuentre. Si a criterio del personal se trata de una urgencia y puede resolverse en ese nivel, se le proveerá la atención requerida. Si no es una urgencia se solicitará al paciente que acuda al médico del EBAIS correspondiente.
Si el problema de salud no puede resolverse en ese centro, se confeccionará una referencia para el establecimiento que posea la capacidad resolutiva adecuada; una vez atendido o egresado el paciente se elaborará una contrarreferencia para informar al EBAIS la conducta seguida y los cuidados posteriores.
Durante el horario no hábil el usuario podrá acudir a los establecimientos dotados de servicios de urgencias (según decreto No. 19276-5), para recibir atención.
Independientemente del nivel de complejidad del establecimiento que provea la atención final al paciente, este deberá elaborar una referencia para el EBAIS, indicando lo actuado y las condiciones del alta.
Casos electivos.
Cuando se trate de situaciones electivas, antes de que se produzca la referencia, el paciente deberá ser evaluado con el Médico de Familia correspondiente, que forme parte del Equipo de Apoyo del Área de Salud.
Para estos casos, será posible la comunicación telefónica o radiofónica para decidir la conducta, esto si existiera duda respecto a la necesidad de transferir al paciente.
En todos los casos, la atención de un usuario en los niveles de atención secundario o terciario deberá considerarse transitoria y una vez resuelto el problema o estabilizado, la persona deberá ser se "contrarreferido" al nivel primario, con la información correspondiente.
Como parte del proceso de participación social en salud, siempre que sea posible, el propio usuario deberá llevar la referencia o contrarreferencia; en caso de que el paciente no puede hacerlo podrá enviarse utilizando el servicio de correo institucional o nacional.
Para que el sistema funcione adecuadamente, será necesario desarrollar mecanismos de control y de reclamo de contrarreferencias y mantener las copias respectivas en el sitio donde se originaron.
En lo que respecta al traslado del paciente con una emergencia, la Administración asumirá su costo, ya sea proveyendo el servicio o comprándolo a terceros (por ejemplo: Cruz Roja), según los mecanismos vigentes. Cuando se trate de una referencia electiva, se cancelará el costo de transporte al usuario según la normativa vigente.
En resumen, se seguirán las siguientes directrices de carácter general. Del Puesto de Salud Rural o Puesto de Salud, el paciente se referirá al centro ambulatorio de mayor complejidad, del cual dependa (Clínica 1, 2, 3, o 4), todos los casos que puedan ser atendidos por la auxiliar de enfermería o por el médico general del EBAIS encargado del sector. Si, por ejemplo, el técnico de atención primaria sospecha que el paciente presenta una fractura simple, y el centro del cual depende no cuenta con rayos x, y además no está en la ruta del establecimiento que si posee dicho servicio, podrá referir a la persona en forma directa, a la unidad del Área que tenga el equipo necesario.
Los puestos de salud de cualquier tipo y las clínicas de atención integral tipo 1, no podrán referir casos de rutina a la red hospitalaria, pero si les estará permitido enviar pacientes graves, que no puedan ser tratados o estabilizados en alguno de los centros de atención ambulatoria de mayor complejidad del Área de Salud a la cual pertenezca.
Las clínicas de atención integral tipo 2, actuarán bajo las mismas directrices anteriores, con la excepción de que si podrán referir los casos de rutina directamente a los centros hospitalarios les esté permitido, según las normas vigentes.
Las clínicas de atención integral tipo 3, (cuando no exista una mayor en la zona) y las clínicas de atención integral tipo 4 referirán, al hospital correspondiente, todos los casos de rutina y las urgencias que requieran de una mayor capacidad resolutiva.
Las contrarreferencias seguirán, por lo general, los mismos canales y lineamientos anteriores; sin embargo, cuando se trate de las respuestas a referencias médicas, la
contrarreferencia se enviará al centro sede del médico tratante (el que refirió), salvo cuando se indique lo contrario.
Cuando un centro de mayor complejidad contrarrefiera un paciente para seguimiento temporal o permanente a una unidad menos compleja, tratará hasta donde sea posible, que el seguimiento lo realice el EBAIS donde resida dicha persona.
Todos los hospitales deberán enviar una copia de la hoja del egreso hospitalario a la Dirección del Área de Salud donde viva el paciente.
Al Director del Área de Salud le corresponderá controlar los flujos de referencia y contrarreferencia, entre los establecimientos de su Área; y la Dirección será responsable de normar dicho sistema dentro de su Región.

PUESTA EN REVESTIMIENTO Y COLADO

Para llegar al colado terminado, una vez fabricado el patrón de cera, hay que realizar tres operaciones: 1) El revestido - rodear el patrón de cera con un material que duplique con exactitud su forma y sus detalles, 2)La combustión de la cera - eliminado de la cera de modo que se forme un molde en el que pueda entrar el metal fundido, y 3) El colado - introducción de la aleación fundida en el molde previamente
preparado. La aparente simplicidad de los pasos enumerados, puede engañar acerca de su importancia en la obtención de colados de ajuste perfecto. Pocas experiencias, en la odontología, son tan frustrantes como el tener un colado terminado que no ajusta y que por lo tanto, no pueda utilizarse en la boca del paciente

De capital importancia es el hecho de que las aleaciones de oro
que se emplean en odontología, al solidificarse, se contraen aproximadamente, en
un 1,50%.' Si el molde no es un 1,50% más grande que el patrón original, el colado
será un 1,50% más pequeño que dicho patrón. Por lo tanto, es necesario compensar
la contracción de solidificación expandiendo el molde proporcionalmente. Para
lograr esto, es preciso seguir fielmente, en los tres pasos mencionados, unas técnicas
muy concretas. Corrientemente se utilizan dos tipos de revestimiento: los ligados por
yeso y los ligados por fosfato



Revestimientos ligados por yeso

Estos revestimientos se emplean con las aleaciones de oro del tipo I, II y III. Ellos
mismos se clasifican en: tipo I, si cuentan con la expansión térmica, y tipo II si se
basan en la expansión higroscópica. Los dos son mezclas: una matriz,
el yeso, un excipiente refractario, sílice, y ciertos modificadores químicos. La
matriz de yeso, a semihidrato de sulfato calcico, constituye el 30% al 35% del
revestimiento y actúa de medio de unión. El material refractario, o cuarzo o

cristobalita, está en un 60% al 65% y proporciona, al revestimiento, su expansión
térmica

La compensación de volúmenes necesaria, se logra por dos métodos de
expansión: 1) por fraguado y 2) térmico. La expansión por fraguado, que tiene
lugar por el normal crecimiento de los cristales, puede aumentarse dejando
fraguar el revestimiento en presencia de agua, produciéndose la expansión
higroscópica. Si se añade agua aun revestimiento que ha empezado a fraguar, o
si fragua sumergido en agua, se aporta a la cristalización agua suplementaria que
permite que el proceso se complete.
3
Mientras crecen los cristales de yeso, el
agua que se va consumiendo en el proceso de hidratación, es reemplazada por el
agua exterior, y el espacio entre los cristales se mantiene de modo que puede
continuar la expansión hacia la periferia, en lugar de quedar frenada.
4
La
expansión higroscópica máxima se logra sumergiendo el cilindro con el
revestimiento en agua a 38° C
5
, mientras que añadiendo cantidades calculadas
de agua al revestimiento a medio fraguar, se consigue una expansión de
magnitud controlada.

Page 4

La expansión térmica tiene lugar tanto por la normal expansión que sufre la sílice
(cuarzo y cristobalita), como por cambios de fase en el seno, del material.
El revestimiento cumple tres importantes funciones:
1. Reproduce la forma anatómica con precisión en los detalles.
2. Suficiente resistencia mecánica para soportar el calentamiento y combustión
de la cera y al metal fundido.
3. Expansión compensadora de la contracción de la aleación

Los márgenes de error son muy estrechos, y hay que emplear por rutina
procedimientos muy precisos, si se desean obtener, siempre, colados exactos.

Instrumental para el revestido.

1. Vac-U-Spat, cubeta y tapa, de 200 ce. (Whip-Mix Co.)
2. Conexiones de vacío
3. Vac-U-Vestor
4. Base para colados de goma
5. Probeta de plástico para el agua
6. Cilindro de colado
7. Espátula
8. Instrumentos de encerado PKT (Thomas) (N° 1 y N° 4)
9. Pinzas
10. Mechero Bunsen
11. Cerillas
12. Cera de pegar
13. Jitos o bebederos (plástico hueco)
14. Un paquete (50 g.) de revestimiento
15. 10 cms. de tira de amianto


Sujeción del bebedero

El bebedero ojito es una varilla de pequeño diámetro (calibre 10 [2,6 mm.]-12 [2,1
mm.]), de cera, plástico o metal. En cada patrón debe emplearse el jito más
grueso posible.
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El calibre 10 se puede usar en la mayor parte de patrones,
mientras que el 12 se usa en patrones de premolares pequeños. Uno de los
extremos del bebedero se fija al patrón de cera, y el otro a la base de goma para
cilindros. Después de la puesta en revestimiento, la base se retira del cilindro. El
canal que queda después de la combustión del jito, es la vía de entrada por la que
se fuerza al metal fundido al interior del molde. El bebedero se sujeta al patrón de
cera, en su parte más gruesa y a un ángulo que permita al metal fundido fluir
libremente a todos los puntos del molde. Poner el jito en un área delgada puede
producir el mismo efecto que la utilización de un jito demasiado delgado: poro-
sidad localizada por contracción. Si el bebedero se dirige, en ángulo recto, contra
una pared plana del molde, se generan turbulencias en el oro fundido, que
también pueden dar lugar a porosidades. Además, al colocar el bebedero de esta
manera, la expansión del molde no es uniforme
Con un instrumento PKT N° 1 se deja caer una pequeña gotita de cera de pegar
en el sitio del patrón que se ha elegido para colocar el jito. Adhiera el jito antes de
que la cera se endurezca. Con el mismo instrumento caliente, reparta la cera
alrededor del extremo del bebedero. No exponga, durante este proceso, largo
tiempo el patrón al calor. Para separar el patrón de cera del troquel, tómelo con
gran suavidad, por las superficies proximales, con el pulgar y el índice de la mano
izquierda, procurando, con todo cuidado, no ejercer presión alguna sobre el jito.
Tome el troquel con el índice y el pulgar de la mano derecha, y al mismo tiempo,
oprímalo. Esta compresión con la mano derecha ejercerá cierta fuerza contra la
punta de los dedos de la mano izquierda, y normalmente, aflojará el patrón del
troquel y se podrán separar. Si no se afloja, cubra el patrón con un trozo de dique
de goma para evitar que los dedos resbalen. No tire directamente con la mano
izquierda. No retire nunca el patrón tirando del jito

Se puede tener dificultad en extraer el patrón cuando no hay suficiente grueso
para desinsertarlo sin ejercer alguna torsión sobre el jito. En este caso, se
confecciona una pequeña asa con hilo de oro muy fino. Se hace una horquilla con
las puntas replegadas. Tómela con unas pinzas, caliéntela ligeramente sobre una
llama y hunda sus extremos en la cara oclusal del patrón. Mantenga el asa con
las pinzas hasta que la cera se haya enfriado y solidificado. Separe el patrón
tirando del asa con suavidad con las pinzas.
Para que la expansión sea prácticamente uniforme, el patrón debe estar rodeado
por todas partes con un grueso de revestimiento tan regular como sea posible.
Cuanto más al centro del cilindro esté el patrón, tanto mayor será la expansión.
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Tome el jito con unas pinzas, y para tomar medidas, póngalo junto a la base para
cilindro. El jito debe ser lo suficientemente largo para que el punto más alto del
patrón venga a quedar a unos 6 mm. del borde del cilindro. Con las pinzas, hunda
el jito en la cera blanda de la base para cilindros (de goma) hasta que el extremo
superior del patrón esté a 6 mm. del borde del cilindro. Para que durante la
solidificación del oro haya un grueso suficiente de metal, el bebedero no debe ser
más largo de 6mm. (puede ser más corto). Para corregir una eventual longitud
añada cera blanda a la base de cilindros, alargando así el cono de entrada de
metal y «acortando» el bebedero. Alise la cera de la base del bebedero

Puesta en revestimiento

En la parte interior del cilindro se pone una capa de 1 mm. de amianto para
proporcionar una zona de material compresible que absorba la dilatación del
revestimiento. Si no hubiera esta junta de dilatación entre el revestimiento y el
metal del cilindro, la expansión se produciría hacia adentro, distorsionando el
molde y por lo tanto, el colado. Además, el amianto permite retirar, con más
facilidad, el revestimiento del cilindro

En un cilindro de 30mm. de diámetro, ponga una tira seca de amianto de 10 cms.
de longitud, adaptando cuidadosamente el amianto a la cara interna del cilindro y
solapando 6 mm. la tira. Hay algún desacuerdo acerca de la relación que debe
haber entre el amianto y el borde del cilindro. Se ha dicho que el amianto debe
llegar hasta el mismo borde del cilindro sin que haya restricción alguna a la
expansión del revestimiento, que en caso contrario afectaría a la precisión del
colado. Otras autoridades tienen la impresión de que el amianto debe ser 3 mm.
más corto por ambos extremos del cilindro. Con ello, la expansión se restringiría a
nivel de los extremos abiertos del cilindro, y se teoriza que esto proporcionaría
una expansión más uniforme. En la técnica que se utiliza aquí, el amianto se lleva
hasta el borde superior del cilindro. Sin embargo, si es preciso, se puede variar la
técnica
El estado del amianto, también tiene efecto sobre la expansión. Si está húmedo,
propiciará la expansión de naturaleza higroscópica. El amianto seco o engrasado
permitirá una expansión menor, mientras que una capa doble de amianto
permitirá una expansión ligeramente mayor. Sumerja el cilindro, con el amianto
seco, en un recipiente con agua hasta total hidratación. Sacuda el exceso de
agua, pero no toque ni exprima el amianto con los dedos. El amianto quedaría
comprimido y perdería su efecto amortiguador. El revestido se puede hacer, o
bien a mano, pintando el patrón o a máquina, con un aparato como el Vac-U-Spat.
Trabajando en condiciones controladas, se encontró, que técnicos experi-
mentados, utilizando una técnica standard, podrían obtener colados igual de lisos
con cualquiera de los dos procedimientos. El vacío produce un revestimiento más
denso, y unas superficies algo más compactas en el metal del colado. En otro
estudio, solo el 17% de los colados hechos por la técnica abierta estaban exentos
de burbujas, mientras lo estaban el 95% de los hechos al vacío.
14
Encaje
firmemente el cilindro en la base, y el conjunto en el agujero grande de la tapa del
Vac-U-Spat. Tome la tapa con las paletas hacia arriba y el cilindro de colado hacia
abajo. Mire a través del agujero por el que va a fluir el revestimiento mezclado, y
asegúrese de que se ve la parte interna del patrón. Conecte el tubo de vacío
transparente a la toma de vacío del Vac-U-Vestor y el conector metálico del otro
extremo del tubo, al correspondiente agujero de la tapa del Vac-U-Spat. Eche en
la taza la cantidad recomendada de agua a temperatura ambiente. El agua debe
ser medida con cuidado, porque la relación polvo / agua tiene un efecto crítico
sobre la expansión (menos agua da lugar a una expansión mayor). Si se desea
una mayor o una menor expansión debe, sin embargo, variar otros factores, en
lugar de la relación polvo / agua. Con menos agua, la mezcla puede resultar tan
espesa que sea difícil de manipular y verter. Con mucha agua, el revestimiento
resulta mecánicamente poco resistente. Añada un paquete de polvo de
revestimiento y mézclelo a mano con una espátula hasta que todo el
revestimiento se haya humedecido. Coloque la tapa sobre la taza y asegúrese de
que ha quedado firmemente asentada
Ponga en marcha el Vac-U-Vestor e inserte el eje de la tapa del Vac-U-Spat en el
más pequeño de los dos árboles de arrastre de la parte baja de la unidad. Fíjese
si el manómetro indica vacío y espatule durante 15 segundos. Mida el tiempo de
espatulación con exactitud, pues influye sobre la expansión. Una espatulación
demasiado prolongada aumentará la expansión térmica.
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No introduzca ninguna
otra variable en la técnica.
Retire el eje del árbol de arrastre. En este momento, no desconecte el vacío ni
abra la tapa de la taza de mezcla. Apoye el eje del Vac-U
Spat en el botón vibrador del Vac-U-Vestor (que no se ha parado en todo el
tiempo). Compruebe que el eje esté en posición horizontal y que el cilindro de
colada ocupe el punto más bajo del conjunto tapa-taza-cilindro. Mantenga ese
conjunto en esa posición durante algunos segundos, hasta que el revestimiento
haya descendido en su totalidad a la parte mas declive de la taza de mezcla.
Vaya levantando despacio el Vac-U-Spat hasta la posición invertida, con su eje
vertical, manteniendo siempre dicho eje en contacto con el botón vibrador. Deben
invertirse unos 45 segundos en recorrer el arco de 90°, de la posición horizontal a
la vertical. Separe el eje del Vac-U-Spat del botón vibrador, manteniéndolo
invertido. Mientras sigue en esta posición, desconecte el tubo de vacío. Luego
retire el cilindro y su base de la tapa del Vac-U-Spat. Apoye la base, unos pocos
segundos, en el botón vibrador para asentar el revestimiento que se pueda haber
movido al retirar el cilindro de la tapa
Coloque el cilindro y su base en una cámara húmeda (una caja de plástico con
tapa y servilletas de papel mojadas en su fondo), o servilletas de papel mojadas
en su fondo), o sumérjalo, si se va a seguir la técnica de la expansión
higroscópica, en un baño de agua a 38°C. Deje fraguar el revestimiento un
mínimo de 30 minutos. Deje el cilindro en la cámara húmeda hasta que todo esté
preparado para la combustión de la cera y para colar


Instrumentos de colar

1. Cilindro con el patrón revestido.
2. Horno
3. Máquina centrífuga de colar, con crisol.
4. Soplete de gas-aire.
6. Cerillas
7. Aleación de oro para colar
8. Fundente
9. Tenazas para cilindros y crisoles
10. Cepillo de dientes
11. Sonda
12. Decapante Jel-Pac
13. Cacerola de porcelana
14. Pinzas forradas de plástico
15. Mechero Bunsen

Combustión de la cera

En esta fase se prepara el molde para recibir el metal fundido y se deja que tenga
lugar el proceso de expansión del revestimiento. Si se emplea el método de la
expansión térmica, se manejan temperaturas altas (665° C). Si se emplea el de la
expansión higroscópica, se puede utilizar una temperatura más baja (482° C).
Separe con cuidado el cilindro de su base. Revise el cráter y el fondo del cilindro y
retire todos los pequeños fragmentos sueltos de revestimiento que pudiera
encontrar, pues podrían contaminar, posteriormente, el colado. Ponga el cilindro,
con el cráter hacia abajo, en un horno a 316
o
C y déjelo durante 30 minutos.
Poniéndolo boca abajo, la mayor parte de la cera, fluirá fuera del molde en cuanto
funda. Con unas tenazas para crisoles, se pasa el cilindro al horno de temperatura
alta (482° C o 665°C, según la técnica que se utilice) durante una hora. El crisol,
antes de colar, se debe poner 10 minutos con el cráter hacia arriba, para permitir
que se oxigene la parte interior del molde, ya que con ello se mejora la
eliminación completa de los residuos de cera. No se deben dejar transcurrir más
de 30 segundos entre el momento en que el cilindro abandona el horno y el que
se cuela el metal en el interior del molde. Cualquier retraso indebido será causa
de pérdidas térmicas con contracción del modelo. Por lo tanto, es imperativo que
todos los materiales y equipo que se necesiten para realizar el colado, estén
dispuestos para su uso antes de pasar el cilindro del horno a la máquina de colar.
Adapte un forro de amianto al crisol, utilizando para ello una tira de 10cms.,
húmeda y ajustándola de modo que no queden arrugas anchas, burbujas u otras
obstrucciones que impidan el libre paso del metal fundido. El agujero del fondo del
crisol debe estar, naturalmente, totalmente libre (Fig. 13-13). Caliente el crisol, ya
en su sitio, con un soplete de aire-gas hasta haber eliminado las impurezas del
forro de amianto. El forro prolonga la vida del crisol y protege el oro de
contaminaciones. Cambie el forro después de cada colada
Con el crisol firmemente sujeto en el brazo de la máquina de colar (Fig. 13-14),
tome el contrapeso en la mano derecha y de tres vueltas a todo el brazo. Levante
el gatillo de la base de la máquina de modo que se apoye en el brazo de la
máquina, por delante del conjunto donde va sujeto el crisol. Retire con cuidado la
mano derecha.
Ponga la aleación de oro sobre el forro de amianto. Hay que usar una cantidad de
oro suficiente para llenar el molde, el bebedero y parte del cráter. Si se pone
menos, no se puede asegurar un colado preciso en todos los detalles. Para la
mayor parte de restauraciones de premolares, bastarán normalmente 6,2 g.,
mientras que para molares convendrán 9,3 g. Encienda el soplete y ajuste la
espita roja del gas y la verde del aire, de modo que se forme una llama cónica en
forma de pincel. El primer cono, la zona de mezcla, es incoloro y poco caliente.
Alrededor de este cono hay una zona de combustión, de color azul-verdoso en
que tiene lugar una combustión parcial: esta es una zona oxidante (Fig. 13-15, B).
A continuación, se aprecia un cono azul oscuro, la zona reductora. Ésta es la
zona más caliente de la llama y es la única parte que se emplea para calentar el
oro de colar. Más en la periferia, está la zona oxidante en que se completa la
combustión del gas en contacto con el aire circundante
Ni la zona oxidante ni la zona de combustión deben emplearse para calentar el
metal. No son tan calientes como la zona reductora, y la aleación no debe ser
fundida en una atmósfera oxidante. Se pueden formar impurezas no metálicas
con los subsiguientes cambios en la solidez, alteración de la contracción
calculada y excesiva corrosión una vez colocada en la cavidad oral.
Caliente el oro hasta que el botón tome una forma esferoidal y comience a girar
sobre sí mismo. Cuando se acerca la temperatura apta para colar, el oro toma un
color amarillo pajizo. Se mueve fácilmente en el crisol si éste se toca y sigue la
llama si ésta se desplaza ligeramente. Si se ha empleado la llama reductora, el
oro fundido tiene un aspecto brillante, como de espejo. Sacuda un poco de
fundente sobre el oro para aumentar la fluidez y prevenir la formación de óxidos.
Manteniendo la llama sobre el oro, saque el cilindro del horno con las tenazas y
póngalo, con cuidado en la cuna de la máquina de colar. Deslice suavemente la
plataforma del crisol hacia la cuna y el cilindro. Asegúrese de que quede bien
acomodado, de modo que el cilindro no se mueva cuando se suelte el gatillo
Mantenga el soplete con una mano y con la otra empuje los contrapesos hasta
que la varilla que hace de gatillo caiga al fondo de su alojamiento en la base.
Haga oscilar el contrapeso ligeramente para ver si el botón de oro se mueve
libremente. Suelte el contrapeso, dejando que la máquina gire. Para asegurar una
máxima fluidez del oro, no retire el soplete hasta haber soltado el brazo de la
centrífuga. Deje que la máquina gire hasta que se pare por sí misma.

Limpieza del colado

Con las tenazas, retire el cilindro, espere un minuto y sumérjalo en agua fría. El
enfriado brusco templará el oro y le proporcionará mejores calidades durante el
acabado. Además, mediante el enfriado brusco se descompone el revestimiento
caliente.
Retire el cilindro del agua y empuje el revestimiento y el colado fuera de él, en el
caso de que no se haya salido solo. Rompa el revestimiento con los dedos o con
un viejo instrumento puntiagudo. Limpie el colado y su botón con un cepillo de
dientes, que se guarda para este exclusivo uso, y póngalo en una cacerola de
porcelana. Cubra el colado con Jel-Pac líquido y caliente la cacerola con un
mechero Bunsen. Retire el colado con su botón, del Jel-Pac. Ya está listo para las
maniobras de acabado y pulido.
Revestimientos ligados por fosfato
Se emplean para colar aleaciones no preciosas y las de oro platinado, de alto
punto de fusión, que se usan para las restauraciones en metal-porcelana.
Cualquier aleación que funda a 1150 ó más grados C, tiene que colarse con
revestimientos que no estén ligados por yeso. Estas temperaturas tan altas
causan la descomposición del sulfato cálcico y contaminan con azufre el molde.
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El fosfato magnésico reacciona con el fosfato amónico primario produciendo
fosfato magnésico-amónico que da al revestimiento su solidez a temperatura
ambiente. A altas temperaturas, se forman sílicofosfatos, que son los que
proporcionan al revestimiento su gran solidez. El polvo también contiene grafito y
grandes partículas de sílice, mientras que el líquido especial que acompaña a
estos revestimientos, contiene una suspensión acuosa de sílice coloidal. La
expansión se puede variar alterando las proporciones de sol de sílice y agua:
1. Más sol de sílice / menos agua=más expansión
2. Menos sol de sílice / más agua = menos expansión
La proporción usual es de 3 partes de sol de sílice por 1 parte de agua destilada.
La proporción general líquido / polvo, para el revestimiento Ceramigold,
permanece constante: 9,5cc. de líquido por cada 60g. de polvo.
Instrumental para la puesta en revestimiento
1. Vac-U-Spat de 200 ce, taza y tapa
2. Conexiones de vacío
3. Vac-U-Vestor
4. Base para cilindros, de goma
5. Cilindro de colada
6. Probeta de plástico para el agua
7. Espátula
8. Instrumentos de encerar PKT (Thomas)
(NO 1 y NO 4)
9. Pinzas
10. Mechero Bunsen y cerillas
11. Cera de pegar
12. Jitos (Plástico hueco o cera)
13. Un paquete (60 g.) de revestimiento Ceramigold
14. Líquido especial
15. 10 cms. de tira de amianto
16. Pincel de pelo de camello pequeño.

Puesta en revestimiento

Adhiera un bebedero de calibre 10 a la punta de la porción incisal del patrón con
cera de pegar, usando un instrumento PKT N° 1 para fundir e igualar. Separe con
cuidado el patrón del troquel y tome el jito con unas pinzas. Coloque el jito en la
cera blanda de la punta de la base de goma para cilindros. La longitud del
bebedero debe ajustarse de modo que el extremo del patrón venga a quedar a 6
mm. del borde del cilindro. Iguale con cera la unión del bebedero con la base,
procurando que el jito no esté enterrado en revestimiento más de 6mm. Los
patrones de piezas posteriores deben recibir el jito en la cúspide más voluminosa.
A la otra cúspide (en el área que posteriormente irá recubierta de porcelana) se le
pone un segundo jito (de calibre 18) que se une con el principal en la punta de la
base para cilindros (ponga el segundo jito cuando el patrón está todavía en el
troquel). La punta de esta cúspide debe quedar
Los márgenes de error son muy estrechos, y hay que emplear por rutina
procedimientos muy precisos, si se desean obtener, siempre, colados exactos.

Instrumental para el revestido

1. Vac-U-Spat, cubeta y tapa, de 200 ce. (Whip-Mix Co.)
2. Conexiones de vacío
3. Vac-U-Vestor
4. Base para colados de goma
5. Probeta de plástico para el agua
6. Cilindro de colado
7. Espátula
8. Instrumentos de encerado PKT (Thomas)
(NO 1 y NO 4)
9. Pinzas
10. Mechero Bunsen
11. Cerillas
12. Cera de pegar
13. Jitos o bebederos (plástico hueco)
14. Un paquete (50 g.) de revestimiento
15. 10 cms. de tira de amianto



Sujeción del bebedero

El bebedero ojito es una varilla de pequeño diámetro (calibre 10 [2,6 mm.]-12 [2,1
mm.]), de cera, plástico o metal. En cada patrón debe emplearse el jito más
grueso posible.
5
El calibre 10 se puede usar en la mayor parte de patrones,
mientras que el 12 se usa en patrones de premolares pequeños. Uno de los
extremos del bebedero se fija al patrón de cera, y el otro a la base de goma para
cilindros. Después de la puesta en revestimiento, la base se retira del cilindro. El
canal que queda después de la combustión del jito, es la vía de entrada por la que
se fuerza al metal fundido al interior del molde. El bebedero se sujeta al patrón de
cera, en su parte más gruesa y a un ángulo que permita al metal fundido fluir
libremente a todos los puntos del molde (Fig. 13-1). Poner el jito en un área
delgada puede producir el mismo efecto que la utilización de un jito demasiado
delgado: porosidad localizada por contracción. Si el bebedero se dirige, en ángulo
recto, contra una pared plana del molde, se generan turbulencias en el oro
fundido, que también pueden dar lugar a porosidades, Además, al colocar el
bebedero de esta manera, la expansión del molde no es uniforme
Con un instrumento PKT N° 1 se deja caer una pequeña gotita de cera de pegar
en el sitio del patrón que se ha elegido para colocar el jito. Adhiera el jito antes de
que la cera se endurezca. Con el mismo instrumento caliente, reparta la cera
alrededor del extremo del bebedero (Fig. 13-2). No exponga, durante este proceso,
largo tiempo el patrón al calor. Para separar el patrón de cera del troquel, tómelo
con gran suavidad, por las superficies proximales, con el pulgar y el índice de la
mano izquierda, procurando, con todo cuidado, no ejercer presión alguna sobre el
jito. Tome el troquel con el índice y el pulgar de la mano derecha, y al mismo
tiempo, oprímalo. Esta compresión con la mano derecha ejercerá cierta fuerza
contra la punta de los dedos de la mano izquierda, y normalmente, aflojará el patrón
del troquel y se podrán separar (Fig. 13-3). Si no se afloja, cubra el patrón con un
trozo de dique de goma para evitar que los dedos resbalen. No tire directamente
con la mano izquierda. No retire nunca el patrón tirando del jito
Se puede tener dificultad en extraer el patrón cuando no hay suficiente grueso para
desinsertarlo sin ejercer alguna torsión sobre el jito. En este caso, se confecciona una
pequeña asa con hilo de oro muy fino. Se hace una horquilla con las puntas
replegadas. Tómela con unas pinzas, caliéntela ligeramente sobre una llama y hunda
sus extremos en la cara oclusal del patrón. Mantenga el asa con las pinzas hasta
que la cera se haya enfriado y solidificado. Separe el patrón tirando del asa con
suavidad con las pinzas.
Para que la expansión sea prácticamente uniforme, el patrón debe estar rodeado por
todas partes con un grueso de revestimiento tan regular como sea posible. Cuanto
más al centro del cilindro esté el patrón, tanto mayor será la expansión.
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Tome el
jito con unas pinzas, y para tomar medidas, póngalo junto a la base para cilindro. El
jito debe ser lo suficientemente largo para que el punto más alto del patrón venga a
quedar a unos 6 mm. del borde del cilindro. Con las pinzas, hunda el jito en la cera
blanda de la base para cilindros (de goma) hasta que el extremo superior del patrón esté
a 6 mm. del borde del cilindro (Fig. 13-5). Para que durante la solidificación del oro
haya un grueso suficiente de metal, el bebedero no debe ser más largo de 6mm.
(puede ser más corto). Para
en un plano inferior al de la que lleva el jito principal. Si una vez seco el revesti-
miento, se rasca la superficie que asoma del cilindro hasta eliminar la superficie
brillante, no harán falta conductos especiales para escape de gases, ya que estos
podrán salir por la superficie porosa del revestimiento. Los puentes de metal-
porcelana se revisten y cuelan como una sola unidad, siempre que ello sea
posible, pues es difícil soldar las aleaciones que se emplean en este tipo de
restauraciones. Hay que confeccionar una red de bebederos, en cuyo centro, un
trozo de jito de plástico de calibre 8, colocado horizontalmente, hará de distri-
buidor intermedio entre los jitos de los patrones y el cráter de entrada. Sirve para
estabilizar los patrones contra distorsiones y para equilibrar el torrente de metal
fundido, en el momento de colar.
Adapte una capa de amianto seco en el interior del cilindro de colar. Sumerja el
cilindro en un recipiente con agua para que el amianto se empape. Acople el
conjunto de cilindro, base de goma y tapa del Vac-U-Spat. Vierta 9,5 ce. del
líquido especial en la taza del Vac-U-Spat y añada un paquete de 60 g. de
revestimiento Ceramigold. Conecte el tubo de vacío y espa-tule mecánicamente,
bajo vacío, durante 20 segundos. Desconecte el vacío y retire el cilindro de la
tapa.
Este tipo de revestimiento tiene malas propiedades humectantes. Por esta causa,
hay un problema, durante el revestido, de atrapado de burbujas. Ni el sistema de
vacío, ni el revestido abierto, empleados independientemente, dan entera
satisfacción. Si en el interior de los patrones hay zonas pequeñas y recónditas, el
revestimiento debe ser aportado, con minuciosidad, mediante un fino pincel.
Luego coloque el cilindro sobre la base y vierta despacio el revestimiento por un
lado del cilindro hasta que esté lleno.La orientación del patrón de un puente en la
máquina de colar, puede afectar al chorro de metal fundido al entrar en el molde.
Es conveniente que el patrón esté en una posición vertical, en el caso de que se
emplee una centrífuga horizontal. Así se asegura un rellenado simultáneo de todo
el molde. Para facilitar la correcta orientación, el cilindro debe estar provisto de
dos marcas en puntos diametralmente opuestos. Durante el revestido, el eje del
puente se alinea con estas marcas

Instrumental para el colado

1. Cilindro de colar con el patrón puesto en revestimiento.
2. Horno
3. Máquina centrífuga de colar con crisol
4. Gafas de protección con vidrios de color
5. Soplete de gas-oxígeno
6. Cerillas
7. Aleación para metal-porcelana
8. Tenazas para crisoles
9. Cuchillo de laboratorio
10. Cepillo de dientes
11. Sonda
12. Jel-Pac
13. Cacerola de porcelana
14. Trípode
15. Pinzas recubiertas de plástico
16. Mechero Bunsen

Colado

Deje secar el revestimiento durante una hora antes de llevarlo aun horno a 316°C.
Si es necesario, se puede conseguir una expansión adicional del 0,7% dejando el
revestimiento en un baño a 38° C Después de 30 minutos en el horno a 316°C,
traslade el cilindro a un horno a 705° C y déjelo una hora. Si se deja más tiempo,
el revestimiento empieza a desmoronarse.Debido al alto punto de fusión de las
aleaciones para metal porcelana, el soplete de gas-aire es insuficiente. En su
lugar, hay que emplear uno de gas-oxígeno. Para evitar accidentes, maneje este
soplete con toda clase de precauciones. Siempre se debe añadir el oxígeno a la
llama de gas ya encendida, y siempre se debe cerrar el oxígeno antes que el gas.

Para poner en marcha el soplete:

1. Abra el gas y encienda
2. Añada despacio el oxígeno Para apagar el soplete:
1. Cierre el oxígeno
2. Cierre el gas

Es mejor emplear un crisol de sílice, sin forro de amianto, que uno de arcilla. El
amianto se descompone a la temperatura de fusión de las aleaciones para metal-
porcelana, y esto podría contaminar al metal. No use fundente con estas
aleaciones: puede alterar la composición e interfiere en el mecanismo de
adhesión de la porcelana al metal
Encienda el soplete y ajuste la llama de modo que el cono interno tenga una
longitud de 6 a 12mm. Para protejerse de laintensa luz, utilice unas gafas con
cristales de color azul claro u otro color. Precaliente el crisol y luego coloque en él
la aleación.
Caliente el metal hasta su fusión. Pasará por cuatro fases:
1. Rojo
2. Naranja
3. Blanco (apagado)
4. Blanco (brillo de espejo)
Cuando el oro esté en la fase colar naranja, traslade el cilindro de colada del
horno a la cuna de la máquina de colar. Si se cuela un puente, asegúrese de que
una de las marcas del cilindro esté mirando hacia arriba, indicando que la
estructura del puente está en posición vertical.
Continúe calentando el metal. Cuando llega al color blanco, se forma en su
superficie una ligera espuma o velo. Tan pronto como desaparece el velo y el
metal adquiere un aspecto brillante, dispare la máquina de colar. Deje enfriar el
cilindro hasta temperatura ambiente. Una vez frío, retire el colado del
revestimiento y limpíelo. Es un material extremadamente duro. Decape el colado
con Jel-Pac y enjuagúelo con agua